CAPÍTULO I

 

INTRODUCCIÓN

 

El presente trabajo es un estudio acerca de la efectividad del medicamento adenosina con respecto al verapamil en tratamiento inmediato de taquicardia supraventricular.

Es importante conocer alternativas de tratamiento en problemas médicos específicos. Esto implica conocimiento de ventajas de un medicamento con respecto a otro. Especialmente es válido con relación a la farmacocinética de cada medicamento, los mecanismos de acción, efectos adversos y también, el costo.

Un medicamento con inicio de acción más rápida, desde el punto de vista farmacológico puede revertir una condición médica que de otra manera prolongaría los costos y riesgos de hospitalización de un paciente determinado.

Una arritmia cardíaca requiere de un monitoreo y chequeos constantes, que en una unidad de cuidados coronarios y/o de intensivo, los costos son de importante consideración.

En nuestro medio, la mayoría de instituciones que tratan arritmias cardíacas de este tipo aplican algún tipo de protocolo de tratamiento, lo cual generalmente se desarrolla basándose en la disponibilidad y costo de los medicamentos. Esto además, hace que el médico maneje este tipo de afecciones de forma rutinaria.

 

 

 

 

 

 

En nuestro medio se ha utilizado durante mucho tiempo el verapamil como droga de elección en el tratamiento de la taquicardia supraventricular, pero a pesar de ser una buena alternativa terapéutica, no es el único agente que puede ser utilizado. Existe otro medicamento denominado adenosina, el cual supera al anterior en el manejo de esta afección. Este medicamento es superior al verapamil en aspectos como: inicio de acción, vida media más corta, efectos adversos mas frecuentes pero transitorios y resultados positivos. Sin embargo tiene ciertas condiciones especiales para su uso.

Para este estudio se seleccionaron pacientes del Hospital Universitario Esperanza, quienes consultaron al servicio de emergencia y/o intensivo de esta institución y se les confirmó un diagnóstico electrocardiográfico de taquicardia supraventricular y que no tuvieran síndrome de Wolf-Parkinson-White. A estos pacientes se les administró un tratamiento inmediato con adenosina o verapamil, con lo cual se pretendió establecer el impacto de un medicamento respecto al otro en el tratamiento de taquicardia supraventricular.

También se realizaron observaciones pertinentes que se presentaron durante el estudio, siempre de manera comparativa entre ambos medicamentos, por ejemplo: Frecuencia e intensidad de efectos adversos; frecuencia de la mencionada afección según sexo; costo; etc.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPÍTULO II

MARCO TEÓRICO

  1. TAQUICARDIA SUPRAVENTRICULAR
  2. A.1 HISTORIA

    Evolución de la cardiología como ciencia

    La historia de la cardiología radica sobre la base de una serie de cuestionamientos de conceptos establecidos y la introducción de nuevas ideas científicas e instrumentos basados en éstos.

    Cuando se analizan los conocimientos del sistema cardiovascular en la actualidad, es importante comprender como este era observado e interpretado por nuestros antecesores y así comprenderlo a fondo.

    No es pura coincidencia que el corazón sea un órgano "de uso popular" y símbolo de amor; cuestión que se le atribuye a Aristóteles y a sus seguidores griegos como Demócritas, Empédocles y Praxágoras. Aristóteles fue el principal exponente de aspectos basados en el corazón, quien lo calificaba como: "La base de las emociones y el alma"(1). Por otro lado otros griegos como Platón, Erasistratus y Galeno, escogieron el cerebro como órgano principal del ser humano. Los pensamientos de Aristóteles persistieron y se fundamentaron bien hasta finales de siglo XVII; tiempo en el que una frase escrita por el mismo Aristóteles, era de uso frecuente: "Las sensaciones de dolor, placer y prácticamente todas las sensaciones, tienen la base en el corazón y encuentran ahí su finalidad" (1).

    También cabe mencionar la importancia de anatomistas famosos como Vesalius y da Vinci, quienes dedicaron varias de sus obras en pintura al estudio y comprensión del funcionamiento cardíaco, sin embargo estas obras fueron publicadas hasta el siglo XVIII (2).

    Galeno siempre mantuvo su posición como contradictor de Aristóteles, refiriéndose al corazón como un órgano bomba, cuya única función radicaba en el proceso respiratorio, sin embargo aportó conceptos valiosos del proceso de circulación. Estos conceptos permanecieron por largo tiempo hasta la época de William Harvey, conocido como padre de la cardiología (1-3). La cardiología en sí, como especialidad, se reconoce a partir de los años 50, cuando fue necesario un entrenamiento especial para los doctores interesados en el área.

    William Harvey, considerado como el padre de la cardiología publicó su primera obra: "De moto cordis" en 1628 (2), trabajo por el cual fue muy criticado. Y no fue sino hasta su segunda obra: "La circulación de la sangre" (2), en la que propuso un doble sistema de circulación: uno pulmonar y uno periférico, que se conocen hasta la fecha. Por esta obra Harvey recibió varios méritos y premios de la época. Harvey además, fue el primer médico en auscultar a sus pacientes (2).

    Evolución del ritmo cardíaco

    La evolución del ritmo cardíaco, data del siglo V (AC), con la cultura China, en la cual Pien Ts´Io fue el autor de la teoría ancestral china del pulso, la que consistía en el estudio de las arritmias como reflejo del pulso (periférico) (3). Luego Wang Shu-Ho, en el siglo III (DC), escribió un libro donde analizaba el pulso en 11 diferentes partes del cuerpo y basándose en este examen del pulso, era capaz de diagnosticar y tratar alrededor de 200 diferentes enfermedades del ritmo cardíaco (3).

    Por otro lado los egipcios cuentan con datos bien documentados en su Papyrus Ebers (1550 AC), en el que dedican el capítulo 99 titulado: "Fundamentos del misterio médico, comprendiendo los movimientos del corazón y conociendo el corazón en sí" (3), a la descripción entre la relación del latido cardíaco y el pulso periférico.

    Los griegos por su parte, también contribuyeron grandemente a la evolución del ritmo cardíaco; Aristoxeno´s de Tarentum, pupilo de Aristóteles, definió las variaciones del pulso periférico, basándose en el volumen, frecuencia y ritmo cardíaco. También Claudio Galeno (460-377 AC), aportó más de 400 documentos individuales, en los que incluían descripciones filosóficas, matemáticas y médicas, que hablaban del pulso como elemento fundamental en el diagnóstico y pronóstico del paciente (3).

     

     

    Pero no es posible hablar del análisis de ritmo cardíaco, sin mencionar la evolución y desarrollo de la electrocardiografía, que no se presentó sino hasta 1887, cuando Augustus Desire Waller documentó el primer electrocardiograma (EKG) en un humano, con la ayuda de un electrómetro capilar Lippman (3). Luego Willem Einthoven en 1903 refinó el trabajo de Waller, y logró publicar su trabajo: "El nuevo Galvanómetro" (3), en el cual se documentaban 4 picos importantes en el trazo: A, B, C y D, los cuales coinciden con los actualmente conocidos como ondas P, Q, R y S, respectivamente (3). Mas adelante Einthoven continuó sus investigaciones publicando varias obras basadas en observaciones de trazos, y gracias a éstas, en 1924, ganó el premio Nobel de medicina (3). Gracias a este adelanto se publicaron varios trabajos y observaciones de diferentes autores, como: Sir Thomas Lewis (1881-1945), Karel Frederik Wenckenbach (1864-1940), Theodor Wilhelm Engelman (1843-1909), Oscar Langendorf (1853-1908), quienes aportaron observaciones y conocimientos valiosos para el análisis del ritmo cardíaco (3).

    Pero fue Leon Bouveret (1850-1929) francés, quien en 1889 publicó su trabajo: "La Taquicardia esencial paroxística" (3), basado en observaciones de un paciente con taquicardia supraventricular paroxística. Luego August Hoffmann (1862-1929) alemán, escribió en 1900 en el British Medical Journal, el trabajo "Taquicardia Paroxismal (Ataques de un corazón acelerado)" (3), en el que se presentaban distintas observaciones de este tipo de arritmia. Y finalmente Louis-Benedict Gallavardin (1875-1957) francés, fundador de la Fundación Cardiológica de Francia, publicó varios trabajos basados en la taquicardia supraventricular, de los cuales el de mayor importancia fue el que publicara en 1922, en el que se diferenciaba, la taquicardia paroxismal (iniciada bajo estímulos físicos o psicológicos), de aquella taquicardia paroxismal de origen central (iniciada por eventos prematuros auriculares o ventriculares) (3).

    Gracias a las observaciones de Bouveret y Hoffmann, es que este tipo de taquiarritmia, obtuvo su nombre y sus diferentes sinónimos, como: Enfermedad de Bouveret-Hoffmann, Taquicardia Paroxismal, "Racing Heart", Taquicardia Auricular Paroxismal (TAP), Sindrome de Bouveret, etc. (3)

    Finalmente, el conocimiento actual de este tipo de arritmia se debe a los avances tecnológicos en la rama de la cardiografía y monitorización del ritmo cardíaco, así como los conocimientos básicos aportados por Mayer, en el concepto de circuito de reentrada (3).

    Todos estos grandes científicos aportaron observaciones, conocimientos y tecnología fundamental, para que actualmente gracias a ellos tengamos el concepto de esta patología y que sin duda evolucionará mucho más conforme pase el tiempo.

     

    A.2 GENERALIDADES

    Por definición la taquicardia supraventricular (TSV) es una taquiarritmia que se inicia y se mantiene en el tejido auricular o auriculoventricular. Décadas atrás el término "Taquicardia auricular paroxística", implicaba a aquella taquicardia supraventricular que iniciaba y terminaba abruptamente en la aurícula. Este término, ha venido perdiendo auge durante los años, y actualmente se sabe que la TSV es una taquiarritmia que se origina en la unión auriculoventricular y no en el tejido auricular propiamente dicho.

    La gran mayoría de conocimientos actuales sobre los sitios de origen, mecanismos y tratamiento de esta taquiarritmia, se debe a los avances tecnológicos de los estudios en electrofisiología celular. Por otra parte para comprender los mecanismos de inicio de este tipo de arritmias, es necesario entender el funcionamiento del sistema o fenómeno de reentrada, el cual se describirá más adelante. En general, el impulso que se genera se debe a una hiperactividad de estas células, que es resultado de un aumento en la corriente intramembrana, que puede activar y desactivar las células en cuestión, por fenómenos de estimulación premautura o "Rapid pacing" (4).

    A.3 MECANISMOS

    Para poder comprender el mecanismo de inicio de este tipo de taquicardia, es necesario entender primero el mecanismo de origen y componentes del circuito del "fenómeno de reentrada", en el que durante un impulso cardíaco se pueda reexitar una determinada región, en la cual un impulso previo ha pasado y ha excitado la misma. Este fenómeno es causa frecuente de alteraciones clínicas del ritmo cardíaco. Un fenómeno de reentrada, puede ser de carácter ordenado o aleatorio en el que, el de tipo ordenado se acopla a un área anatómica específica, mientras que el de carácter aleatorio, presenta cambios continuos, como por ejemplo en la fibrilación (5).

    Para que se presente un fenómeno de reentrada es necesario que exista una rama por donde pase un impulso y que esta rama, se comunique con dos vías de conducción (derecha / izquierda) y que comunique las aurículas a ventrículos o alternativamente y que éste presente un circuito continuo de dos extremos, que al final confluyan en una vía común (ver figura 1.1) (5). Deben de existir tres condiciones básicas para que se presente un fenómeno de reentrada: 1) Bloqueo unidireccional de un impulso, en alguna de las 2 vías. 2) Velocidad de conducción disminuida en la vía contralateral al bloqueo. 3) Recuperación total de la capacidad de excitabilidad, para el momento que el impulso retorne a su punto de origen (5,6).


    FIGURA 1.1

    Circuito de Reentrada

     

     

    En el Panel A un impulso corre a través de una rama simple (S),

    y el impulso sigue corriente abajo ya sea en dirección derecha (D)

    dirección izquierda (I). La despolarización entra a la rama de

    conexión (C), tanto del impuso izquierdo como el derecho, haciendo

    que ambos impulsos (I y D) al momento de la colisión se extingan.

    En el Panel B, existe un bloqueo unidireccional en la rama derecha (D)

    que no permite que el impulso avance de manera anterógrada, pero si

    permite que el impulso que viene de la rama de conexión (C) si avance

    de manera retrógrada y así completar el circuito de reentrada avanzando

    a la rama simple nuevamente (S).


    Taquicardia de Reentrada del nodo Auriculoventricular (AV)

    Este tipo de reentrada, es el mecanismo más común de origen de la TSV paroxística, acumulando más de la mitad de los casos de TSV referidos para estudios diagnósticos electrofisiológicos (6-8). Se sabe que este tipo de taquicardia, puede presentarse a cualquier edad, siendo entre la cuarta y quinta década de vida, el período en que el mayor porcentaje de pacientes acude para atención médica por primera vez. Además, curiosamente se ha observado que hasta un 70% de estos pacientes son de sexo femenino (7,9).

    En este tipo de reentrada, al menos existen dos vías distintas de conducción en el nodo auriculoventricular (AV). La primera vía, referida como la vía rápida, se caracteriza por una velocidad de conducción rápida y un período refractario largo. La segunda vía, o lenta, tiene lenta velocidad de conducción y un período refractario corto. Durante el ritmo sinusal, la conducción a través del nodo AV hacia los ventrículos ocurre por la vía rápida (ver figura 1.2) (10). El fenómeno de reentrada en el nodo AV es típicamente iniciado por una despolarización prematura auricular que bloquea de forma anterógrada la vía rápida (porque tiene un período refractario mayor), mientras lentamente se conduce en dirección anterógrada a través de la vía lenta. Si el período de conducción anterógrada a través de la vía lenta es suficientemente lento y el período refractario en la vía rápida tiene suficiente tiempo para terminar e iniciar otro estimulo, esto haría que el impulso avanzara de forma retrograda a través de la vía rápida de regreso a la aurícula, y por lo tanto completar el circuito de reentrada (ver figura 1.2) (10).

    Comunmente la taquicardia de reentrada del nodo AV, tal como se describió, es producto de un circuito de reentrada en donde hay una conducción anterógrada a través de la vía rápida, y la conducción anterógrada a través del Haz de His y de las ramas del ventrículo ocurre a la misma vez que la conducción retrógrada por la vía rápida en la aurícula, hay entonces una inscripción simultánea o casi simultánea de la onda P y complejo QRS en el electrocardiograma (ver figura 1.2) (10). Las ondas P aparecen negativas en las derivaciones II, III y aVF porque la aurícula está activada en dirección cráneo caudal, pero son casi inapreciables ya que se encuentran sobrepuestas en los complejos QRS.



    FIGURA 1.2

    Mecanismo de la Taquicardia de Reentrada del Nodo AV

    Cada diagrama muestra el nodo AV en la parte superior, un diagrama de Lewis en la parte media, y un trazo de EKG en la parte inferior. Las líneas continuas, representan la conducción anterógrada en el nodo AV y las líneas quebradas, representan la conducción retrógrada en el nodo AV; las líneas continuas indican la conducción a través de la vía rápida y las líneas quebradas indican la conducción a través de la vía lenta. La P representa las ondas P, la P’ es resultado del circuito de reentrada en el nodo AV a nivel de la aurícula, DPA es la despolarización prematura auricular, DPV la despolarización prematura ventricular, A aurícula, V ventrículo y R las ondas R. Durante un ritmo sinusal, la vía lenta de conducción se cancela ya que el impulso avanza por la vía rápida y regresa después de haber atravesado el nodo AV, por la vía lenta de manera retrógrada y colisiona con el impulso de la vía lenta y por lo tanto se anulan. Note que durante una taquicardia común de reentrada del nodo AV, la onda P’ aparece simultáneamente con el complejo QRS, con RP’<P’R. Las ondas P’ retrógradas generan ondas Pseudo-S en el trazo del EKG.


    En el 10% de los pacientes el circuito de reentrada se revierte, con conducción anterógrada a través de la vía rápida y conducción retrógrada a través de la vía lenta (7). En este tipo de taquicardia, conocida como Taquicardia de reentrada nodal AV infrecuente, si es característico visualizar las ondas P invertidas en el trazo del EKG en las derivaciones II, III y aVF, además que el intervalo PR durante esta taquicardia es mucho mayor (ver figura 1.2) (10). También es infrecuente que este tipo de taquicardia, sea iniciada a raíz de una despolarización ventricular prematura, y si este fuere el caso, es rara vez mantenida (11).

    Taquicardia Supraventricular mediada por Vías Accesorias

    Normalmente el nodo AV, el has de His y las ramas de conducción proveen la única vía de transmisión entre la aurícula y el ventrículo. Las vías accesorias son paquetes de conducción anómalas que pueden comunicar las aurículas con los ventrículos, además de su sistema de comunicación normal. La mayoría de vías accesorias están caracterizadas por un tipo de conducción rápida no decreciente y pueden conducir de manera anterógrada de la aurícula al ventrículo, al igual que de manera retrógrada en dirección opuesta (12). Por ende, donde exista un sistema de conducción por vía accesoria anterógrada, durante ritmo sinusal, ocurrirá una preexitación ventricular, debido a la temprana activación de ciertas partes del ventrículo por estas vías accesorias. Esto resulta en una combinación de acortamiento del intervalo PR y una onda delta, lo que se traduciría en un trazo electrocardiográfico compatible con un Wolf-Parkinson-White (WPW) (ver figura 1.3) (10). Las vías accesorias no siempre resultan en una preexitación ventricular y es tan solo un cuarto de las vías accesorias totales, las que son capaces de conducir en dirección retrógrada en el nodo AV (10,13). Por esto, estas vías accesorias son llamadas "Desviaciones ocultas" y en la mayoría de casos no se evidencian en los trazos de EKG durante ritmos sinusales y siguen siendo causas de TSV.

    La TSV más comúnmente observada en pacientes con WPW es la taquicardia de reentrada AV ortodrómica. Este tipo de taquicardia típicamente inicia con un episodio espontáneo de despolarización espontánea en la aurícula o ventrículo que genera un circuito de reentrada, donde el impulso viaja de manera anterógrada a través del nodo AV, El haz de His y ramas de conducción hacia en ventrículo y luego de manera retrógrada a través de las vías accesorias a la aurícula (ver figura 1.3) (10). Como durante la taquicardia ortodrómica, los ventrículos se despolarizan a través del sistema normal de conducción AV, no se observan ondas delta durante la taquicardia. Este tipo de taquicardia se observa en un 30% de los pacientes referidos para estudios electrofisiológicos y éstos a su vez, no muestran evidencia de preexitación durante el ritmo sinusal. Por lo tanto, este tipo de mecanismo de TSV ocupa el segundo lugar en frecuencia, después de la taquicardia de reentrada del nodo AV, descrita anteriormente (8,10).

     


    FIGURA 1.3

    Mecanismo de la Taquicardia de Reentrada del

    Nodo AV en pacientes con Wolf-Parkinson-White

     

    Durante el ritmo sinusal, el inicio del complejo QRS y la onda delta no se aprecian bien, debido a la activación temprana del ventrículo a través de la conducción anterógrada por las vías accesorias (VA). Durante una taquicardia de reentrada AV ortodrómica, no se observan ondas delta, porque toda la conducción anterógrada se encuentra arriba del nodo AV (NAV) y a través del sistema His-Purkinje. Las ondas P retrógradas son visibles inmediatamente después de cada QRS.

     

    Durante la Taquicardia de reentrada AV antidrómica se presenta una preexitación máxima con un complejo QRS ancho y poco común, ésto es debido a que la activación ventricular es resultado de la conducción anterógrada a través de las vías accesorias.



    Un número pequeño de pacientes con vías accesorias ocultas, tienen la característica de tener vías accesorias con una conducción retrógrada decreciente bastante lenta, manifestando así, una onda P invertida seguida de un complejo QRS y evidencia un intervalo RP mucho mayor que el intervalo PR durante la taquicardia. Este tipo de taquicardia es de carácter incesante y ha sido llamada "Taquicardia recíproca de la unión" (10,11,14). Y si no se trata, puede generar otros tipos de taquicardias asociadas a cardiomiopatía isquémica (14,15).

    Hasta en un 10% de pacientes con WPW y Taquicardia de reentrada AV, el sistema o circuito de reentrada viaja en dirección opuesta, anterógrada de la aurícula al ventrículo a través de las vías accesorias y retrógrada hacia arriba por las ramas de conducción y el haz de His, a través del nodo AV de regreso a la aurícula (16,17). El tipo de taquicardia conocido como Taquicardia de reentrada AV antidrómica, se caracteriza por un complejo QRS ancho, que es una exageración de la onda delta vista durante el ritmo sinusal (ver figura 1.3) (10). Y se observa más frecuentemente en pacientes con múltiples vías accesorias (17).

    La fibrilación y el flutter auricular, son frecuentemente observados en pacientes con WPW (18). Estas arritmias son generalmente precipitadas por un episodio de taquicardia de reentrada AV, pero también son capaces de ocurrir por sí solas (19). La fibrilación y el flutter auricular, son entidades particularmente peligrosas en pacientes con WPW, porque las vías accesorias tienen una conducción no decreciente rápida, por lo que pueden alcanzar frecuencias ventriculares que exceden 300 latidos por minuto (lpm), mientras ocurre la fibrilación o flutter en la aurícula.

    El período refractario efectivo, de tipo anterógrado, es el factor más importante para determinar el riesgo de una fibrilación ventricular durante una fibrilación auricular (20, 21). Un valor menor de 250 mseg ha sido usado para determinar pacientes en riesgo (20). Los estudios electrofisiológicos debieran de ser practicados de manera rutinaria en pacientes con WPW, ya que de esta manera se determina el período refractario de las vías accesorias y así su grado de riesgo.

    Taquicardia de la Unión No-Paroxística

    Este tipo de taquicardia, a diferencia de un circuito de reentrada, es producto de un aumento en el inicio del impulso en la unión AV; ésta, sin embargo, es una causa bastante rara en adultos. El mecanismo principal de esta taquicardia, en la mayoría de los casos es por un aumento del automatismo o de la actividad en el inicio del impulso (22). También puede ser observado en condiciones en que hay inflamación cercana a la unión AV, como en aquellos pacientes post operados de cirugía de válvulas aortica y/o mitral, infarto agudo al miocardio (IAM), o intoxicación por digital (23,24). Electrocardiográficamente, se presenta con un complejo QRS angosto, con disociación AV o activación ventriculo-auricular de 1:1.

    Taquicardia de Reentrada del Nodo Sinusal

    Esta afección es provocada por un circuito de reentrada que se incorpora directamente al nodo sinusal (6,10,25). Dentro de los pacientes referidos para estudios electrofisiológicos, menos de un 5% tienen este tipo de afección (8,10,26). Dado que en estos pacientes, el origen de la taquicardia es en el nodo sinusal, las ondas P durante la taquicardia son idénticas a aquellas que se presentan en el ritmo sinusal. Sin embargo a diferencia de las taquicardias sinusales, las taquicardias de reentrada del nodo sinusal, empiezan y terminan abruptamente. El intervalo PR durante estas arritmias es directamente proporcional a la frecuencia auricular.

    Taquicardia Auricular Unifocal

    La taquicardia Auricular Unifocal es una TSV que viene propiamente de los miocitos auriculares, pero que no incluye el nodo sinusal. Se caracteriza por un patrón morfológico de la onda P sencillo. La configuración de ésta, depende únicamente del sitio auricular, donde se origina la taquiarrítmia. En este tipo de arritmia la frecuencia auricular es menor de 250 lpm, por lo que ayuda a distinguir esta taquicardia del flutter. Sin embargo, en un número pequeño de casos las taquicardias auriculares unifocales, exceden los 250 lpm y algunos flutters tienen frecuencias de menores de 250 lpm, por lo que es imposible distinguir entre estas dos entidades basándose únicamente en la frecuencia cardíaca (6,10).

    La taquicardia auricular unifocal es una causa no frecuente de TSV, acumulando menos del 15% de pacientes que consultan al médico por cuadros de arritmias sintomáticas (8,10). En algunos pacientes con este tipo de taquiarritmia, la causa es puramente por circuito de reentrada, pero la mayoría

     

    de estos pacientes poseen una enfermedad estructural cardíaca concomitante, con anomalías auriculares que conllevan a alteraciones en el período refractario y de conducción, que es donde se promueve el circuito de reentrada (25,27). Las taquicardias de reentrada auriculares, son consideradas como paroxísticas, por lo que es altamente probable que ocurran sin causa estructural aparente y además tienden a comportarse con mayor frecuencia como incesantes o persistentes, que como paroxismales; además que éstas presentan frecuencias auriculares muy variables como respuesta al tono autonómico. Este tipo de taquicardia puede presentar frecuencias mayores de 250 lpm y si se dejan sin tratar, pueden ser causa de cardiomiopatía, que a su vez puede ser responsable de otros tipos de arritmias (28). Un mecanismo infrecuente de esta taquiarritmia, es por aumento en la actividad del disparador (inicio de impulso), secundario a intoxicación por digital (10,29). En estos casos es fácil visualizar conducciones AV 2:1, 3:1 o variables, que son llamadas TSV paroxísticas con bloqueo, que son resultado de la depresión en la conducción a través del nodo AV, producto de la intoxicación por digital (10).

     

    Taquicardia Auricular Multifocal

    El diagnóstico de esta taquiarritmia se basa puramente en trazos electrocardiográficos, donde se requiere que cumpla con tres o más criterios basados en patrones específicos de la onda P y que presente una frecuencia auricular irregular que en promedio tenga 100 ó más lpm (30). Las variaciones en el intervalo PR y diferentes grados de bloqueo AV, son frecuentes en este tipo de taquiarritmia. También los períodos isoeléctricos entre las ondas P adyacentes ayudan a distinguir entre este tipo de arritmia y fibrilación auricular. La taquicardia auricular multifocal es una entidad que se presenta mayormente en personas de edad avanzada (10). También vale la pena hacer mención, que el 60% de estos pacientes, presentan enfermedad pulmonar asociada (30).

     

     

     

    A.4 MANEJO

    A.4.a) DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

    Los síntomas asociados a la TSV pueden ser sutiles, al grado que el paciente no busque ayuda médica inmediata o que el paciente mismo realice alguna maniobra (similar a la de valsalva) que en episodios anteriores le haya ayudado. Otros se presentan con palpitaciones, disnea, diaforesis, angina, confusión y molestias vagas en el pecho (6,10). Estos síntomas se presentan con mayor frecuencia en pacientes con enfermedad cardíaca concomitante y a estos pacientes se les ha asociado serias complicaciones o secuelas como: fallo cardíaco, IAM y síncope; sin embargo éstas son poco frecuentes (6,10). Se han reportado casos de muerte súbita a causa de TSV, pero es muy raro (10).

    En pacientes con TSV sostenidas, sin compromiso hemodinámico, idealmente el médico debe de determinar el mecanismo de la taquicardia antes de iniciar tratamiento. La historia y el examen físico no son de gran ayuda, excepto en la taquicardia de reentrada en el nodo AV, en la que existe una activación simultánea de las aurículas y los ventrículos, que resulta en una contracción auricular en contra de las válvulas AV cerradas, generando así prominentes pulsaciones yugulares que coinciden con la frecuencia de la taquicardia y que se ha descrito como: "El signo del Sapo" (31,32). El elecrocardiograma es el método de mayor ayuda para el diagnóstico de estas arritmias, por lo que siempre se recomienda una inspección cuidadosa del trazo del EKG de 12 derivaciones. Basándose en el trazo del EKG y los diferentes conocimientos y bases clínicas de cada mecanismo de esta taquicardia, se ha elaborado una tabla que ayuda al médico en la orientación del diagnóstico (ver cuadro 1.1) (10).

     

     

     

    CUADRO 1.1

    Bases clínicas que ayudan al diagnóstico de TSV

    (Según su mecanismo)

    Tipo de Taquicardia

    Prevalencia

    Presentación usual

    Características electrocardiográficas

    *De reentrada del nodo AV

         

    a) Frecuente

    Frecuente

    Paroxismal

    Ondas P ocultas, R' en V1, S' en II ó III.

    b) Infrecuente

    Infrecuente

    Paroxismal

    Ondas P invertidas, RP>PR.

    *De vías accesorias

         

    a) Ortodrómica de reentrada AV

    Frecuente

    Paroxismal

    Ondas P invertidas, RP<PR, QRS alternos.

    b) Fibrilación auricular (WPW)

    Frecuente

    Paroxismal

    Trazo irregular, Complejos QRS variables.

    c) Antidrómica de reentrada AV

    Rara

    Paroxismal

    Ondas P invertidas, Complejos QRS anchos.

    d) De la unión

    Rara

    Incesante

    Ondas P invertidas, RP>PR.

    *De Reentrada del nodo sinusal

    Infrecuente

    Paroxismal

    Ondas P picudas, RP>PR.

    *Auricular unifocal

         

    a) Reentrada

    Infrecuente

    Paroxismal

    Ondas P picudas, bifásicas o invertidas, RP>PR.

    b) Automática

    Rara

    Incesante

    Ondas P variables, RP>PR, Frec. auricular variable.

    *Auricular multifocal

    Frecuente

    Incesante

    Ondas P variables, Frec. Cardíaca variable, PR variables.

     

     

    A pesar de la cuidadosa evaluación del EKG, existe una alta probabilidad hasta del 20%, de no acertar con el diagnóstico preciso (33). Al realizar maniobras vagales y bloquear la conducción del nodo AV, puede ayudar a diferenciar y redirigir el diagnóstico. La TSV que continúa en presencia de un bloqueo de conducción AV, son desenmascaradas como auriculares (ver figura 1.4) (10). Contradictoriamente, aquella taquicardia que cesa con una onda P que no conduce, es mas común que se asocie a una taquicardia de reentrada en el nodo AV (ver figura 1.4) (10). Finalmente, el médico debe de estar anuente que una TSV de complejo ancho es sugestiva de una taquicardia ventricular. Están descritas varias tablas que ayudan a guiar al diagnóstico diferencial, basándose en observaciones electrocardiográficas (ver cuadro 1.2) (6).

     

     

     

    CUADRO 1.2

    Características de los 4 mecanismos más frecuentes de TSV

     

    T. de reentrada del nodo AV

    T. con vías accesorias

    T. de reentrada auricular ó del nodo sinusal

    T. auricular automática

    Enf. cardíaca asociada

    Infrecuente

    Rara

    Común

    Común

    Frecuencia cardíaca

    120-240 lpm (media 160 lpm)

    170-250 lpm (media 190 lpm)

    120-220 lpm (media 160 lpm)

    120-200 lpm (media 150 lpm)

    Onda P en relación al QRS

    Simultáneos (no-visible)

    Continúa al complejo QRS

    Precede al complejo QRS

    Precede al complejo QRS

    Configuración de la onda P

    Retrógrada; invertida en II, III y aVF.

    Retrógrada; invertida en II, III y aVF. Puede ser negativa en I.

    Normal; a) en la T. auricular, es variable; b) en la T. del nodo sinusal, es idéntica al ritmo sinusal.

    Variable; depende del foco ectópico.

    Bloqueo de la rama funcional

    Raro

    Común

    Ausente

    Ausente

    Bloqueo AV

    Nunca

    Nunca

    Posible

    Posible

    Inicio de la TSV

    Abrupto

    Abrupto

    Abrupto

    Impredecible

    Reversión

    Abrupta

    Abrupta

    Abrupta

    Impredecible

     

    A.4.b) TRATAMIENTO

    Si una TSV regular de inicio reciente no cesa después de maniobras vagales (34), la terapia farmacológica debe de instaurarse de inmediato, guiada hacia el bloqueo de la conducción del nodo AV. Adenosina, un agonista de los receptores A1 que tiene rápido inicio de acción y una vida media corta, es la droga actualmente de elección para el tratamiento de TSV (10,35,36). La adenosina se administra vía intravenosa y sus efectos se visualizan en segundos. En dosis que generalmente son administradas para terminar con la TSV, se han asociado algunos efectos adversos como rubor facial, opresión de pecho y disnea. Sin embargo como la vida media de este medicamento es bastante corta, los efectos son de tipo transitorio y desaparecen en 10 a 20 segundos (35). Precauciones que deben tenerse con el uso de este medicamento, están: uso concomitante con dipiridamole, que potencializa el efecto de la adenosina (37). También pacientes post-transplante de corazón, ya que en estos hay una sensibilidad aumentada a la adenosina (38). Otro grupo son los pacientes con asma, en los que se ha asociado broncoespasmo severo secundario al uso de adenosina (39-42).

    Acerca de un 90% o más de las TSV generadas por circuitos de reentrada a nivel del Nodo AV, han cesado después de la administración de 12 mg de adenosina (ver figura 1.4) (10,43). También la adenosina es eficaz para tratar las taquicardias generadas por circuitos de reentrada a nivel del nodo sinusal (26,44). Pero en raras ocasiones es útil para tratar la taquicardia auricular unifocal (45,46). La taquicardia auricular multifocal y la fibrilación o flutter auricular, casi siempre persisten a pesar de la administración de adenosina (ver figura 1.4) (10).


    FIGURA 1.4

    Efecto de la adenosina en la taquicardia de reentrada AV, taquicardia de reentrada en el nodo AV, taquicardia auricular y flutter auricular

    Cada panel muestra trazos de EKG en la derivación II e inmediatamente debajo de este trazo, se presenta el trazo de un electrograma bipolar de alto grado auricular izquierdo intracardíaco (AEG), que muestra las ondas P. En la taquicardia de reentrada AV y en la taquicardia de reentrada del nodo AV, la adenosina bloquea la conducción anterógrada en el nodo AV, logrando de esta manera la reversión de la taquicardia inmediatamente después de una onda P retrógrada. La taquicardia auricular muestra los intervalos RP mayores que los PR. La adenosina en este caso causa una conducción AV 2:1 sin afectar la frecuencia auricular o revertir la taquicardia, por lo que esto descarta la presencia de vías accesorias como mecanismo de esta taquicardia. En el flutter auricular hay una conducción 2:1, pero solo son visibles las ondas P alternas en el trazo del EKG, con el intervalo RP aparentemente mayor que el PR.

    La adenosina causa bloqueos AV transitorios, evidenciando ondas típicas de flutter.




     

    Los medicamentos bloqueadores de canales de calcio, como el verapamil (47) y el diltiazem (48), cuando son administrados IV, son efectivos también para tratamiento de la TSV (43). Cuando han sido comparados el verapamil y la adenosina en estudios doble ciego, ambos han demostrado similitud en la efectividad para tratar TSV. Los bloqueadores de canales de calcio como el verapamil, tienen efectos vasodilatadores e inotrópicos negativos a nivel cardíaco, que en pacientes que se encuentren bajo tratamiento con beta bloqueadores, estos efectos pueden verse exagerados y causar toxicidad significativa. El verapamil tiene una duración de la acción más prolongada que la adenosina, que pudiera ser una ventaja evitando la recurrencia inmediata de la taquicardia, pero desventaja ya que sus efectos adversos como la hipotensión, pueden permanecer por mayor tiempo.

    Tanto la adenosina como los bloqueadores de canales de calcio no deben administrarse a pacientes con fibrilación auricular con vías de conducción accesorias en dirección anterógrada, porque al bloquear la conducción en el nodo AV puede provocar o aumentar la conducción a través de las vías accesorias llevando al paciente a un aumento, más que a una disminución en la frecuencia ventricular y por ende a un colapso hemodinámico (47). Lo ideal para estos pacientes es procainamida, que disminuye la frecuencia ventricular bloqueando la conducción a través de las vías accesorias. Colapso hemodinámico es una complicación que puede presentarse en aquellos pacientes en los que se utiliza erróneamente, bloqueadores de canales de calcio para tratar una taquicardia ventricular confundida con una TSV con conducción intra-ventricular aberrante (48). Todos estos efectos adversos pueden verse también con el uso de adenosina pero por tener una vida media corta, pasan inadvertidos (49,50).

    Los bloqueadores de canales de calcio pueden usarse también para taquicardias auriculares, mientras que la adenosina es inútil en estos casos (10). Los bloqueadores de canales de calcio usados en bomba de infusión, pueden bloquear la conducción en el nodo AV, reduciendo de esta manera la frecuencia ventricular y por ende ayuda a reducir los síntomas a pesar que la taquicardia en sí, persista. La larga duración del efecto de estos medicamentos tiene ventaja al tratar pacientes con taquicardias con conducción lenta por vías accesorias ocultas, así como también en pacientes con taquicardias de circuito de reentrada AV de tipo incesante o persistente. La digoxina IV, por su lento inicio de acción y los beta bloqueadores, por su efecto inotrópico negativo y su efecto broncoconstrictor, no ofrecen ninguna ventaja sobre la adenosina y los bloqueadores de canales de calcio, aparte que no se comparan con su efectividad al tratar TSV. Otros medicamentos como el magnesio (51), la disopiramide (52) y la flecainida (53), han sido usados para tratar diferentes tipos de TSV pero por su limitada experiencia no se utilizan en la mayoría de los casos.

     

    A.4.c) TRATAMIENTO MÉDICO A LARGO PLAZO

    No todos los pacientes con TSV requieren de tratamiento médico a largo plazo (de mantenimiento). Para hacer esta decisión, el médico debe de evaluar al paciente: Primero, respecto a la tendencia individual de desarrollar nuevamente la arritmia; segundo, la severidad de la sintomatología asociada al presentarse la arritmia; tercero, los riesgos que conllevan el tratamiento a largo plazo; y cuarto, la frecuencia de los episodios de TSV. Esta frecuencia se recomienda sea evaluada por un monitor tipo Holter.

    Pacientes con taquicardias con circuitos de reentrada a nivel del nodo AV o reentrada AV ortodrómicos, debido a las vías accesorias ocultas presentes en estos casos, son resistentes a maniobras vagales y por lo tanto debiera de darse un medicamento que bloquee la conducción en el nodo AV, como primera opción (ver cuadro 1.3) (10). El verapamil es probablemente la droga mas ampliamente utilizada en estos casos, sin embargo un estudio aleatorio doble ciego falló en demostrar la superioridad del verapamil la digoxina y el propanolol (54). Por otra parte la efectividad de los diferentes bloqueadores de conducción AV, administrados en un cóctel para abortar episodios de arritmias, no han establecido su beneficio en estudios clínicos (55). El uso de algunos medicamentos como los bloqueadores de canales de calcio y beta bloqueadores, son de uso limitado ya que sus efectos adversos son de tipo acumulativo, mientras otros como la digoxina son bien tolerados (56).

    CUADRO 1.3

    Tratamiento médico a largo plazo de la TSV

    TIPO DE TAQUICARDIA

    PRIMERA LINEA

    SEGUNDA LINEA

    TERCERA LINEA

    De reentrada del nodo AV y De reentrada AV

    Bloq. de canales de calcio, beta bloq, digoxina.

    Flecainida, propafenona*+, quinidina, procainamida, disopiramida++.

    Amiodarona

    Wolf-Parkinson-White

    (WPW)

    Flecainida, propafenona*, quinidina, procainamida, disopiramida++.

    Beta bloqueadores, bloq. de canales de calcio.

    Amiodarona

    De reentrada del nodo sinusal

    Bloq. de canales de calcio, beta bloq, digoxina.

    Flecainida, propafenona*+.

     

    Auricular unifocal

         

    a) De reentrada

    Flecainida, propafenona*.

    Amiodarona, sotalol.

     

    b) Automática

    Bloq. De canales de calcio, beta bloq, digoxina.

    Flecainida, moricizina+.

    Amiodarona

    Auricular multifocal

    Magnesio y suplemento de potasio.

    Metoprolol, verapamil+

     

    *En pacientes sin enfermedad cardíaca asociada.

    +Para utilizarse conjuntamente con una droga de primera línea.

    ++Para pacientes con enfermedad cardíaca asociada.

    Pacientes con taquicardias con circuitos de reentrada en el nodo AV y taquicardias con reentrada ortodrómica, no responden a bloqueadores de conducción del nodo AV, debido a que en estos tipos de taquiarrítmias ambas tienen sistemas con vías accesorias de conducción ocultas; pero sí son candidatos a uso de terapias a largo plazo con antiarrítmicos de clase I (ver cuadro 1.3) (10). Estos medicamentos generalmente bloquean las vías accesorias y las de conducción retrógrada rápida en el nodo AV. Los medicamentos antiarrítmicos clase IA que incluyen: la procainamida, quinidina y la disopiramida (52), han probado ser efectivos en algunos de estos pacientes, pero sus efectos adversos limitan su uso. Todos los medicamentos tipo IA aumentan el riesgo de producir arritmias ventriculares, como la torsade de pointes. La flecainida (57) y la propafenona (58), son dos medicamentos antiarrítmicos clase IC, que han probado ser efectivos para tratar TSV en pacientes con enfermedades estructurales o isquémicas cardíacas. Además los medicamentos clase IC aparentemente no aumentan el riesgo de muerte en estos casos, sin embargo tienen la desventaja de asociarse a cuadros de arritmias ventriculares (59,60). Siempre el médico debe de consultar a un cardiólogo con particular experiencia en el manejo de estas arritmias antes de utilizar medicamentos clase IA y IC en pacientes con TSV.

    El tratamiento de mantenimiento de elección en pacientes que manifiestan preexitación ventricular durante el ritmo sinusal, debe ser establecido únicamente después que éstos hayan pasado por estudios de electrofisiología para determinar el período refractario anterógrado de la vía de conducción accesoria y el riesgo de frecuencias ventriculares peligrosas durante la fibrilación auricular. Medicamentos bloqueadores de conducción a nivel del nodo AV, no deben de utilizarse como monoterapia en pacientes con períodos refractarios cortos en la vía accesoria, así como en aquellos que presentan una frecuencia ventricular rápida durante una fibrilación auricular. En estos casos el médico debiera de ayudarse con medicamentos antiarrítmicos clase I que alarguen el período refractario de la vía accesoria y reduzcan la frecuencia ventricular durante la fibrilación auricular (ver cuadro 1.3) (10). Los medicamentos antiarrítmicos clase I pueden ser utilizados solos o en combinación con otro bloqueador de la conducción en el nodo AV.

    En los casos de taquicardia auricular unifocal con circuito de reentrada, los antiarrítmicos clase IA, IC y III, han probado ser de poca utilidad (ver cuadro 1.3) (10), tanto en estudios prospectivos, como en placebo-control. Las taquicardias auriculares causadas por disfunción en el automatismo o en la actividad del generador de impulso (disparador), son entidades particularmente difíciles de tratar con medicamentos antiarrítmicos. La flecainida, moricizina, verapamil, sotalol y la amiodarona, raras veces son efectivos en estos pacientes (10). Generalmente la meta a lograr en los pacientes, es el bloquear la conducción a nivel del nodo AV, reduciendo de esta manera la frecuencia ventricular, independientemente de la actividad en la aurícula taquicárdica. Este tipo de pacientes generalmente son candidatos a cirugías (61) y catéteres correctores que extirpan las vías accesorias (62) del foco anómalo en la aurícula. El manejo de la taquicardia auricular multifocal se inicia con la debida corrección de desequilibrios hidroelectrolíticos y mejorando las condiciones pulmonares y metabólicas del paciente, características de este tipo de taquiarritmia (63). El metoprolol puede ser de utilidad en algunos casos con

     

    este tipo de taquiarritmia (64). Por otro lado, en pacientes con disfunción ventricular izquierda significativa (isquémica), el verapamil puede ser de utilidad ya que reduce las frecuencias de disparo de impulsos en la aurícula al mismo tiempo que disminuye la frecuencia ventricular (64).

    A.4.d) EXTIRPACIÓN CON CATETER

    En 1968 se realizó la primera extirpación con éxito de las vías accesorias, resultando la cura de un paciente con WPW (65). Este caso reportado marcó una nueva era para el tratamiento de taquicardias relacionadas con orígenes por vías accesorias y algunos otros tipos de TSV. Actualmente existen diferentes tipos y técnicas para la ablación por catéter, los cuales actualmente siguen en desarrollo (66,67). La extirpación o ablación por medio de energía radiofrecuencia, ha demostrado ser el método de elección de esta técnica (10).

    En pacientes que manifiestan taquicardias originadas por preexcitación y aquellas mediadas por vías accesorias, la extirpación de las vías accesorias con radiofrecuencia, genera como resultado una pronta eliminación de la onda delta y previene episodios futuros de la taquicardia (10). En centros especializados que trabajan con esta técnica de extirpación con radiofrecuencia, se ha reportado hasta el 90% de éxito en los pacientes sometidos a este procedimiento (68-72). Por otro lado se sabe que hasta un 10% de los pacientes sometidos a este procedimiento, van a retornar a la conducción por vías alternas en un período máximo de 2 meses, y probablemente sean candidatos a una segunda intervención (73). En los centros especializados en este procedimiento, se cuenta con la presencia de al menos un especialista en electrofisiología cardíaca y un experto en la técnica, generando así un índice de complicaciones bastante bajo (10). Una complicación temida es el bloqueo AV completo, que hace que el paciente dependa de un marcapasos permanente, sin embargo esta complicación sólo se ha reportado en un 0.3% de los casos y presentan la vía accesoria a nivel septal (10).

    En general este procedimiento marca una nueva era en el tratamiento definitivo de ciertas taquiarritmias, principalmente aquellas cuyo origen es por medio de sistemas de comunicación por vías accesorias. Por esto mismo, para evaluar candidatos para este procedimiento, es necesario contar con un diagnóstico preciso electrofisiológico, del tipo de mecanismo de la taquicardia y el sitio de su localización. Los riesgos para los pacientes son mínimos y el riesgo de muerte es difícil de determinar. Se han reportado 7 casos letales en 5000 procedimientos en pacientes con TSV (74-77). Por lo que se establece que el porcentaje máximo de mortalidad por este procedimiento sea menor de 0.1% (10). Dentro de otras complicaciones serias, la de mayor frecuencia, fue la embolización arterial, complicación que se presentó en pacientes con vías accesorias localizadas del lado Izquierdo (10).

    En resumen, para lograr el mejor resultado con este procedimiento es necesario un centro especializado en esta técnica y la selección adecuada del paciente.

     

  3. ADENOSINA
  4. B.1 HISTORIA

    El conocimiento de que la adenosina y los nucleótidos de la adenina generen respuestas específicas en los tejidos, se origina desde varias décadas atrás (ver cuadro 1.4) (78). El primer estudio fue presentado por Drury y Szent-Gyorgyi, en 1929, en donde determinaron que la adenosina tenía efectos en el sistema cardiovascular (78,81). Luego Linder y Rigler en 1939, determinaron que la adenosina jugaba un papel importante en la regulación del flujo cerebroespinal (78). Así sucesivamente se fueron dando los adelantos, hasta que en 1980 Belardinelli desarrolla los estudios de electrofisiología cardíaca que fueron los que le dieron el auge a este medicamento y lo clasificaron como antiarrítmico. Sin embargo, la oficina norteamericana de Control de Drogas y Alimentos FDA por sus siglas en inglés, aprobó su uso hasta 1989 con el nombre comercial de Adenocard® y en 1995 para de Adenoscan® (78,81).

    CUADRO 1.4

    Adenosina: Eventos históricos importantes

    AUTORES

    AÑO

    IIMPORTANCIA

    Drury y Szent-Gyorgi

    1929

    Efectos cardiovasculares.

    Linder y Rigler

    1939

    Regulación del líquido cefalorraquídeo.

    Berne

    1963

    Liberación por el miocardio isquémico.

    Sattin y Rall

    1970

    Teofilina como antagonista.

    Londos y Wolf

    1977

    2 tipos de receptores.

    Belardinelli

    1980

    Efectos electrofisiológicos.

    Aprovación por la FDA*

       

    Adenocard®

    1989

    Tratamiento de la TSV

    Adenoscan®

    1995

    Test de estress.

    *FDA: Oficina norteamericana de control de drogas y alimentos; por sus siglas en inglés: Food and Drug Administration.

     

     

    B.2 DEFINICIÓN, ORIGEN Y FUENTES

    La adenosina es un nucleósido derivado de las purinas que se compone de la unión de la adenina y la ribosa por un anillo glucosídico (ver figura 1.5) (79,81). La adenosina a su vez, es un precursor, así como un metabolito de los nucleótidos de adenina.


    FIGURA 1.5

    Estructura de la Adenosina




     

     

    La adenosina se puede formar a través del catabolismo de los nucleótidos de la adenina, tanto intra como extracelularmente en el corazón (ver figura 1.6) (79,81). Existen dos fuentes de formación de la adenosina, una a partir de la S-adenosilhomocisteína y otra a partir del adenosín monofosfato (AMP). La hidrólisis de la S-adenosilhomocisteína (formada a partir de la S-adenosilmetionina, durante procesos de metilación) produce homocisteína y adenosina. La adenosina que se forma como producto de la hidrólisis del AMP, es mayor que aquella formada por la hidrólisis de la S-adenosilhomocisteína (79).

     

     

    FIGURA 1.6

    Principal vía de formación y degradación

    del nucleótido de Adenina


    ATP

    (1)

    ADP + ADP ATP + AMP

    (2)

    AMP IMP

    (4) (5) (6)

    adenosina inosina hipoxantina xantina

    (6)

    ac. úrico

    ENZIMAS: (1) Miokinasa; (2) AMP Deamidasa; (3) 5’-Nucleotidasa;

    (4) Adenosin deamidasa; (5) Nucleosido fosforilasa;

    (6) Xantin oxido-reductasa.

    ATP: Adenosín trifosfato.

    ADP: Adenosina difosfato.

    AMP: Adenosina monofosfato.

    IMP: Inosina monofosfato.


    Por otro lado la adenosina puede encontrase prácticamente en cualquier tejido del cuerpo, dado que todas las células son capaces de utilizar energía libre derivada del catabolismo del adenosín trifosfato (ATP), para desempeñar sus diversas funciones. Bastantes de estas células que producen adenosina, también poseen receptores para ésta (79).

    B.3 EFECTOS

    Existen un sin número de acciones atribuidas a la adenosina, sin embargo, las más importantes se encuentran a nivel renal y cardíaco (ver cuadro 1.5) (79). Gracias a los avances en los estudios de electrofisiología celular, se sabe que la adenosina causa una depresión en el automatismo en el nodo sinusal, acorta la duración del potencial de acción y el período refractario en el miocito auricular, disminuye la conducción en el nodo AV y suprime la actividad mediada por catecolaminas (79-82). Su efecto dromotrópico negativo, es el de importancia para el tratamiento de la TSV.

     

    CUADRO 1.5

    Efectos fisiológicos de la adenosina en

    los sistemas cardiovascular y renal

     

    EFECTO DE LA ADENOSINA

    SUBTIPO DE

    RECEPTOR ASOC.

    Vasodilatación

    A2A (A2B)

    Bradicardia

    (cronotropico negativo)

    A1

    Disminución de la conducción a nivel del nodo AV

    (dromotropico negativo)

    A1

    Reducción de la contractibilidad auricular

    (inotropico negativo)

    A1

    Inhibición de los marcapasos cardíacos

    A1

    Inhibición de la agregación plaquetaria

    A2A

    Efecto anti-beta-adrenérgico

    A1

    Inhibición de la liberación de renina

    A1

    Retención renal de sodio

    A1

     

     

     

    B.4 METABOLISMO

    La vida media de la adenosina en la sangre y probablemente en el espacio intersticial entre células, es sumamente corta de 1 a pocos segundos (menos de 10 segundos) (79,81). La adenosina tomada por las células es, mayormente fosforilada que deamidada, porque la adenosina tiene mayor afinidad por la adenosín-kinasa que por la adenosín-deamidasa (79,81). Se cree que las células endoteliales son el lugar de mayor importancia para el metabolismo de la adenosina, ya que éstas son capaces de transportar adenosina en mayor cantidad y también contienen mayor cantidad de adenosín-kinasa, nucleótido-fosforilasa y xantín-oxidoreductasa (79,81).

    B.5 RECEPTORES

    Se sabe que existen 4 diferentes subtipos de receptores para la adenosina, que han sido designados como: A1, A2A, A2B y A3 (79,81). Estos receptores de adenosina se clasifican según la afinidad agonista o antagonista, su efecto sobre la adenilciclasa y más recientemente según la secuencia de aminoácidos (79,81). Los receptores de la adenosina en la superficie de la membrana celular, son miembros de la familia del grupo de las proteínas G, que presentan 7 diferentes dominios transmembrana, los cuales todos son glucoproteínas (79,81).

    B.6 ADENOSINA COMO AGENTE ANTIARRíTMICO

    Según la publicación de Wilbur y Marclinski, se hace inferencia que desde 1930, Honey y colaboradores, describen por primera vez las propiedades de la adenosina para bloquear la conducción en el nodo AV en el corazón humano (80), luego muchas investigaciones y avances han generado aportes de suma importancia para que la adenosina hoy, sea un medicamento de uso frecuente en el área cardiológica. Los receptores de adenosina a nivel cardíaco, se encuentran localizados en las arterias coronarias, en el nodo sinusal, en los miocitos auriculares y en el nodo AV (80).

    Efectos electrofisiológicos directos: Los efectos antiarrítmicos predominantes de la adenosina se encuentran a nivel del nodo sinusal, nodo AV y los miocitos auriculares. Todos estos mediados por la activación directa de los receptores para adenosina tipo A1 (80). Cuando la adenosina se une a estos receptores, se da un aumento en la salida del potasio intracelular, que causa una hiperpolarización de la membrana de la célula cardíaca, además de un acortamiento en la duración del potencial de acción (80,81). La hiperpolarización de la membrana de las células del nodo sinusal y nodo AV, en vez de causar un aumento en el potencial de reposo de la célula, causa un aumento en la capacidad de la célula de disparar otro potencial de acción subsecuente y así reducir la actividad de la célula (80).

    Efectos electrofisiológicos indirectos: En presencia de estimulación por catecolaminas, la adenosina disminuye la introducción de calcio a la célula. Este fenómeno está mediado a través del antagonismo que ejerce la estimulación por catecolaminas a nivel de la actividad de la adenilciclasa, que resulta en un decremento en la acumulación de AMP; y este déficit de AMP genera una disminución de entrada de calcio a la célula. También la adenosina causa una disminución de liberación de noradrenalina a nivel de las terminaciones presinápticas. Las células ventriculares no poseen canales de potasio dependientes de adenosina, por lo que la acción antes descrita, no aplica a nivel del ventrículo (80).

    En resumen, los efectos antiarrítmicos de la adenosina son de manera directa gracias a la conductancia del ion potasio en la membrana e indirectamente por sus efectos antiadrenérgicos. Sus efectos electrofisiológicos más importantes los lleva a cabo en el nodo sinusal, nodo AV y tejido auricular, que resultan en una disminución de la conducción y bloqueo AV, así como acortamiento del período refractario en la aurícula.

    B.7 DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

    La dosis efectiva de adenosina es muy variable, ya que la droga es metabolizada rápidamente por los eritrocitos y principalmente por el tejido endotelial. La respuesta clínica a la adenosina depende no solamente de la dosis, sino de la rapidez al administrarla por vía intravenosa, de la distancia de esta vía respecto al corazón, el gasto cardíaco y el balance entre el tono vagal y adrenérgico en los pacientes (80). La vida media de la adenosina, determinada por estudios in vitro en sangre humana esta entre 0.6 a 10 segundos (80,81). Su efecto clínico, generalmente se visualiza entre los 10 y 20 segundos, luego de su administración en bolus, durando de esta manera alrededor de 20 segundos (80). La mayoría de presentaciones vienen para administrar una dosis inicial de 6 mg IV como bolus rápidamente en 1 ó 2 segundos, seguido de un flujo rápido con solución salina. Si la taquicardia no revierte en un tiempo aproximado de 1 a 2 minutos, se recomienda una segunda dosis de 12 mg, administrados de la misma manera que la dosis inicial. Esta dosis de ser necesario, puede repetirse por segunda vez. En ciertos casos se ha descrito aumentar la segunda dosis a 18 mg. En casos especiales es necesario readecuar la dosis de bolus inicial a 3 mg, solo si la vía de administración es central o si el paciente concomitantemente utiliza dipiridamol (ya que este disminuye el metabolismo de la adenosina) (80). Otros medicamentos como las metixantinas, teofilina y cafeína han resultado ser inhibidores de los receptores A1 y por lo tanto reducen o bloquean la acción de la adenosina (80,81).

    Por otro lado, gracias a la brevedad de los efectos de la adenosina, ésta ha probado ser útil aunque no del todo bien investigada, para su uso en mujeres embarazadas con cuadros de TSV, luego de haber realizado maniobras vagales infructuosas (80). También la adenosina está siendo utilizada como agente de primera línea para tratar cuadros de TSV en pacientes pediátricos (80).

    B.8 EFECTOS ADVERSOS

    Los efectos adversos de la adenosina se dividen en no arrítmicos y en arrítmicos (pro arrítmicos).

    Efectos no arrítmicos: La adenosina es un medicamento altamente relacionado con efectos adversos, pero gracias a su corta duración éstos no son de consecuencias serias. Los efectos más frecuentemente observados luego de la administración de adenosina son: rubor facial, disnea, dolor y opresión de pecho y una broncoconstricción transitoria que puede convertirse en algunos pacientes en una complicación seria (80). El rubor facial es atribuido a la vasodialatación periférica a ese nivel. La disnea es resultante de la activación de los quimioceptores a nivel carotídeo. El dolor y la opresión de pecho se sabe que ocurren de igual manera en pacientes con o sin afección coronaria, pero se cree que existen doloceptores sensibles a la adenosina (80). Aproximadamente un tercio de los pacientes tratados con adenosina consideran que sus efectos relacionados a la administración del medicamento son lo suficientemente severos, por lo que hay que educar y orientar bien al paciente antes de administrarle el medicamento (80). Dentro de este grupo existe una pequeña cantidad de pacientes que considera que estos efectos adversos son de carácter intolerable, por lo que hay necesidad de cambiarles el tratamiento, generalmente a verapamil.

    Efectos pro arrítmicos: Bradicardia sinusal, pausas en el ritmo y asistolia transitoria, son los efectos pro arrítmicos que se presentan con mayor frecuencia. La gran mayoría de estos efectos son transitorios, por lo que generalmente no presentan significado clínico. Por otro lado existen casos documentados de bradicardia sinusal con síncope, asistolia prolongada, otras taquiarritmias de reentrada, casos de fibrilación auricular, flutter auriculares 1:1 y un caso de torsades de pointes (80).

     

  5. VERAPAMIL
  6. C.1 HISTORIA

    Fue en 1964 cuando Albrecht Fleckenstein publicó el principio del antagonismo de canales de calcio a nivel cardíaco, trabajo por el cual ganó un sin número de premios internacionales y trabajo a partir del cual describió los efectos del iproveratrile (verapamil) y prenylamine como reductores de la concentración de calcio en los miocitos (3).

    Antes de que surgieran los antiarrítmicos clase IV: "Bloqueadores de los canales de calcio", de los cuales el verapamil es el prototipo de éstos (ver figura 1.7) (83,84), fue el primero en ser utilizado con fines clínicos. El verapamil fue el resultado de intentos por sintetizar análogos de la papaverina, este vasodilatador alkaloide fue encontrado en la planta: "opium poppy" (83,84), considerada precursora de este tipo de medicamentos. Basándose en este medicamento, se han sintetizado una serie de agentes que varían en su estructura pero que conservan su misma acción fundamental y por lo tanto pertenecen a la misma familia.


    FIGURA 1.7

    Estructura del Verapamil


     

    C.2 MECANISMO DE ACCIÓN

    Existe evidencia suficiente para decir que hay tres tipos de canales de calcio, dependientes de voltaje. Estos tipos de canales de calcio volto dependientes son designados como tipo L, T, o N, basándose en sus características respecto a su conductancia, trascendencia en mantenerse abiertos o en su distribución neuronal (83,84). El tipo L es aquel que se encuentra con mayor frecuencia a nivel del músculo cardíaco y liso, así como también se sabe que es altamente sensible a numerosas substancias. Se ha demostrado que mientras la nifedipina y otras dihidropiridinas se unen a un sitio específico de este receptor, el verapamil al igual que el diltiazem, se unen a un receptor vecino similar en otra región (83,84). De cualquier manera la unión resulta en una marcada reducción del flujo de calcio a la célula, que se asocia en el músculo liso a mayor período de relajación muscular y en la fibra cardíaca a una reducción de la contractibilidad, disminución de la frecuencia del nodo sinusal y disminución de la velocidad de conducción a través del nodo AV (83,84).

    La vida media del verapamil es de aproximadamente 7 horas. Su metabolismo es a nivel hepático, por lo que hay que tener precaución en pacientes con disfunción hepática (83,84).

    Efectos a nivel cardíaco: El músculo cardíaco es altamente sensible a la concentración de calcio y para su normal funcionamiento, depende del flujo de este ión. La generación del impulso cardíaco se inicia a nivel del nodo sinusal y luego a través del nodo AV, también llamado de conducción lenta o calcio dependiente, el cual puede ser disminuido o bloqueado por completo por el verapamil. Los fenómenos de excitación y conducción cardíaca requieren de flujo de calcio, por lo que este tipo de medicamentos reducen la contracción y el gasto cardíaco de manera dosis-dependiente (83,84).

    El verapamil bloquea tanto los canales de calcio activos como los inactivos, por lo que su efecto se aprecia más en aquellos sitios donde existe mayor actividad, aquellos que se repolarizan con menor frecuencia durante sus períodos de descanso, y en los que la activación es calcio-dependiente, como es el caso de los nodos sinusal y AV. La conducción por el nodo AV y el período refractario efectivo, son claramente prolongados a dosis terapéuticas de verapamil. Este medicamento también disminuye la conducción a través del nodo sinusal, pero también puede generar hipotensión que disparará un reflejo que aumenta la frecuencia del nodo sinusal, por lo que su efecto en este sitio no es altamente apreciable (83,84). Además el verapamil es capaz de suprimir tanto las despolarizaciones tempranas como las tardías (83,84).

    Efectos extracardíacos: El verapamil es responsable de vasodilatación periférica, que puede ser de utilidad en cuadros de hipertensión y desórdenes vasoespásticos. También tiene claros efectos al nivel de musculatura lisa (relajación), tanto en el sistema gastrointestinal, bronquiolar y uterino principalmente. Existen otros efectos asociados al verapamil, como la inhibición de liberación de insulina en humanos y el bloqueo de la glucoproteína P170 (83,84).

     

    C.3 DOSIS Y ADMINISTRACIÓN

    En pacientes adultos sin fallo cardíaco o disfunción nodal (tanto del nodo sinusal como del nodo AV), para tratamiento de cuadros de TSV se utiliza vía endovenosa, iniciando con un bolus de 5 mg administrado en 2 a 5 minutos, seguido de una segunda dosis de 5 mg unos minutos después del bolus inicial, si fuera necesario. Luego se puede administrar una tercera dosis de 5-10 mg cada 4 a 6 horas, o en infusión continua a 0.4 ug/kg/min (83,84). Para el tratamiento de arritmias se recomienda no exceder de 30 mg (dosis acumulativa total administrada).

     

    C.4 EFECTOS ADVERSOS

    Los efectos adversos del verapamil están asociados a la dosis. Sin embargo es causa de hipotensión y fibrilación ventricular severa cuando se administra en cuadros de taquicardia ventricular mal diagnosticada y confundida con TSV. El verapamil puede causar bloqueos AV cuando se utiliza en dosis plenas o en pacientes con bloqueos AV parciales.

    También el verapamil está asociado con cuadros de constipación, nerviosismo, lasitud y edema periférico (83,84).

     

     

  7. ADENOSINA Y VERAPAMIL PARA TRATAMIENTO

DE TSV

Existen estudios de tipo comparativo entre la adenosina y el verapamil como uso terapéutico en cuadros de TSV. La eficacia para el tratamiento de TSV, con adenosina varia entre un 78 a un 100% y con el verapamil entre un 64 a un 92% (85-89). El estudio por Hood y colaboradores, en Nueva Zelanda, reportó la eficacia mas alta, del 100% para revertir TSV con adenosina, sin embargo todos estos pacientes se quejaron de los efectos adversos asociados al medicamento (100%) (85). Por otro lado, el estudio de Rankin y colaboradores en Escocia, reportó una efectividad del verapamil del 81% (86), pero al igual que el estudio de Hood reportó un 9% de cuadros de hipotensión relacionados a su uso; Rankin reportó una eficacia del 94% para los pacientes tratados con adenosina, pero una recurrencia hasta del 80% de la arritmia, que revirtió con dosis subsecuentes del mismo medicamento (86). El tiempo en revertir esta arritmia en el estudio de Rankin, fue de 1 min (media de 20 seg) para la adenosina, mientras que para el verapamil fue de 2 a 55 minutos. El estudio de Madsen y colaboradores, en San Francisco (87), en el cual los medicamentos fueron administrados por paramédicos con algún tipo de entrenamiento, reportó los datos más bajos de eficacia para ambos medicamentos, de 78 y 64% para la adenosina y el verapamil, respectivamente. Rankin y colaboradores en su estudio, reportaron un caso (3%) que declinó el tratamiento con adenosina, por la intolerancia a los efectos adversos, por lo que se le administró verapamil como segunda opción, a la cual respondió exitosamente (86). Hood reportó un caso (9%) de un paciente que a dosis tope con verapamil manifestó un cuadro de hipotensión severa, sin revertir la arritmia, por lo que se traslapó a adenosina, con lo que revirtió la arritmia.

El estudio más grande que existe para comparar ambos medicamentos es el de DiMarco y colaboradores en Estados Unidos (88); este estudio de tipo multicéntrico y placebo-control, fue en donde se reportó una eficacia del 91.4% y de 90.6% para adenosina y verapamil, respectivamente. En los pacientes tratados con adenosina, el tiempo promedio para revertir la TSV fue de 30 segundos y presentando efectos adversos en un 36% de sus pacientes, que en general duraron menos de un minuto y la mayoría fueron catalogados como leves. En los pacientes tratados con verapamil, los efectos adversos se presentaron en un 6.2% de los casos, pero se reportó un paciente con hipotensión severa después de la primera dosis y otro paciente presentó rubor facial bastante serio e incontrolable que duró 20 minutos. Los porcentajes de reinicio de la TSV después de haber revertido fueron bajos, de 8.6% y 3.4% para los pacientes tratados con adenosina y verapamil, respectivamente (88).

 

 

 

 

 

Finalmente, el estudio realizado por Pereira y colaboradores en Brasil (89), documentó una eficacia del 96% para la adenosina y un 92% para verapamil, con un tiempo de promedio de reversión de la taquiarrítmia de 29.6 segundos (5-57 seg) y de 248 seg (60-660 seg) para la adenosina y verapamil, respectivamente. En un paciente del grupo de la adenosina reincidió la arritmia a los 10 minutos después de haberse convertido a ritmo sinusal, por lo que se trató con verapamil y respondió bien. Efectos adversos relacionados a la administración del bolus de adenosina se presentaron en un 33.3% y ningún efecto colateral se reportó en los tratados con Verapamil (89).

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPÍTULO III

 

METODOLOGÍA

 

  1. Objetivos

Objetivo General:

  1. Comparar la eficacia y frecuencia de efectos adversos en el uso de 6 mg endovenosos de adenosina y de 10 mg endovenosos de verapamil, en tratamiento agudo de taquicardia supraventricular, en una población de pacientes del Hospital Universitario Esperanza.

Objetivos Específicos:

  1. Determinar y comparar la efectividad para revertir a ritmo sinusal un ataque agudo de taquicardia supraventricular, con 6 mg endovenosos de adenosina y 10 mg endovenosos de verapamil.
  2. Determinar y comparar la frecuencia de efectos adversos en el uso de 6 mg endovenosos de adenosina y 10 mg endovenosos de verapamil en el manejo agudo de la taquicardia supraventricular.

 

B. Hipótesis

  1. Ha: El porcentaje de pacientes con ataques agudos de taquicardia supraventricular que revierten a ritmo sinusal al ser tratados con 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor que los que revierten con 10 mg endovenosos de verapamil.
  2. Ha: El porcentaje de pacientes que presentan efectos adversos luego de la administración de 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor, que los que se presentan luego de la administración de 10 mg endovenoso de verapamil, para el tratamiento de cuadros agudos de taquicardia supraventricular.

 

C. Variables

Independientes:

Tratamiento usado para revertir la taquicardia supraventricular, ya sea Adenocor® (adenosina) o Isoptin® (verapamil).

Dependientes:

Reversión o no de la taquicardia supraventricular y presencia o no de efectos adversos al medicamento en cuestión.

 

D. Análisis de datos

n = 40 (divididos en 2 grupos de 20 pacientes cada uno).

Alfa= 0.05

gl = 1

Para el análisis de los resultados se utilizó chi- cuadrado (ji-cuadrado).

 

E. Población y Muestra

La población estudiada fue de 40 personas con diagnóstico electrocardiográfico de TSV en el Hospital Universitario Esperanza.

Criterios de Inclusión:

Personas que:

 

 

Criterios de Exclusión:

Personas que:

F. Diseño Experimental

Fue un trabajo abierto y transversal, comparativo. Todos los pacientes que ingresaron al estudio cumplieron con todos los criterios de inclusión arriba descritos y no presentaron ningún criterio de exclusión. Además cada uno de ellos cumplió paso a paso con el procedimiento descrito más adelante, para cada protocolo.

G. Instrumentos y Materiales

Instrumentos:

 

 

 

Materiales:

 

H. Procedimiento

El trabajo se realizó en el Hospital Universitario Esperanza, con la participación de 40 pacientes con diagnóstico de taquicardia supraventricular documentada por un trazo de EKG al ingreso, que llenaban todos los criterios de inclusión y que no presentaron ningún criterio de exclusión. Este grupo total de 40 pacientes, se dividió en dos grupos de 20 c/u, asignados según el orden de llegada al hospital y su grupo al que correspondan, según la tabla de distribución aleatoria (ver anexo). De esta manera, el primero y el segundo paciente que se presentaron al hospital, fueron asignados al protocolo B, recibiendo tratamiento con verapamil endovenoso; en el caso del paciente tercero, se asignó al protocolo A, recibiendo tratamiento con adenosina, luego el resto de pacientes se asignaron de la misma manera, hasta haber completado los 20 pacientes para cada protocolo.

Tanto en el grupo A como el grupo B, el paciente previamente ingresado fue presentado a uno de los dos médicos participantes en el estudio el médico tratante fue el encargado de verificar que el paciente hubiera cumplido con todos los criterios de inclusión y no presentara ningún criterio de exclusión; luego este médico verificó que el trazo fuera compatible con una TSV. Una vez ingresado el paciente se le colocó una vía periférica (#16) administrándole suero fisiológico y luego fue conectado a un monitor o a un electrocardiógrafo con trazo continuo. Finalmente al llenar todos los requisitos anteriores el paciente era ingresado al estudio, asignándole el protocolo que le correspondía en base a su llegada al hospital y finalmente cumplir con cada paso del

protocolo que le corresponda (ver anexo de: "Diagrama de asignación y ejecución de pacientes según protocolo").

En el caso de los pacientes que se incluyeron en el grupo A, el médico participante supervisó y administró el protocolo A de tratamiento con Adenocor® (adenosina), el cual consistío en:

Cada paciente en decúbito supino, canalizado y conectado a un monitor continuo de EKG, se le administró Adenocor® (adenosina) 6 mg en un bolus rápido vía intravenosa directo al angiocath. Inmediatamente después de administrar el medicamento se reconectó el suero fisiológico y se abrió la llave, tomando el tiempo en segundos después de administrar el medicamento y se abrió la llave del suero. Luego inmediatamente después de abierta la llave se dió inicio al cronómetro. El patrón del trazo del EKG fue observado por un período máximo de 2 minutos y si el trazo revertía a ritmo sinusal en este período, este tiempo era documentado en la sección pertinente de la hoja de recolección de datos (ver anexo). El paciente quedó en observación durante un período de 10 minutos en el que se anotó la presencia o no de efectos asociados al medicamento. En los casos en que la arritmia no revirtió (2 minutos), se realizaron las anotaciones pertinentes en la hoja de recolección de datos y posteriormente el médico tratante decidió el mejor tratamiento a seguir para el paciente.

Si el paciente se incluyó en grupo B, el médico participante supervisó y administró el protocolo B de tratamiento con Isoptin® (verapamil), el cual consistió en:

Se le administró una dosis de 10 mg de Isoptin® endovenoso para pasar en un período de 2 minutos. El conteo con cronómetro se inició después de la administración del medicamento hasta que la taquiarritmia revirtiera o hasta que hubieran transcurrido 20 minutos, sin que ésta revirtiera. Luego al igual que en el protocolo A de tratamiento, se observó al paciente durante 10 minutos adicionales, ya fuera desde que revirtió la taquiarritmia o desde que transcurrieron los 20 minutos de espera para la reversión. El médico realizó las anotaciones pertinentes respecto a la reversión de la taquicardia supraventricular y de los efectos adversos relacionados al medicamento. En los casos en que la arritmia no revirtió, en un período máximo de 30 minutos (20 minutos de espera y 10 minutos de observación), el médico tratante decidió cual fuera el mejor tratamiento a seguir para el paciente.

Luego de acumular los 20 pacientes en cada protocolo de tratamiento y con sus respectivas anotaciones en las fichas de recolección de datos (ver anexo), se procedió al análisis de los datos utilizando el método estadístico chi-cuadrado y luego en base a estos resultados, se determinó la eficacia de cada medicamento que para fines de este estudio se definió como: la capacidad individual de cada medicamento, para revertir un cuadro agudo de taquicardia supraventricular, en base a la primera dosis administrada (6 mg de Adenocor® IV; 10 mg de Isotín® IV). Así como también, se determinó la seguridad de uso de cada uno de los medicamentos en cuestión, que se definió como: la frecuencia en la manifestación de efectos adversos asociados a cada dosis de cada medicamento. Para analizar tanto la eficacia, como la seguridad de cada dosis de medicamento en el tratamiento inmediato de taquicardia supraventricular, como se mencionó anteriormente, cada grupo de 20 pacientes fue seleccionado ya sea como protocolo o grupo A, a los 20 pacientes tratados con 6 mg de adenosina y como protocolo B o grupo B, a los otros 20 pacientes tratados con 10 mg de verapamil endovenoso.

Los fracasos terapéuticos se definieron, como pacientes que por alguna razón tuvieron que abandonar el protocolo al que pertenecían y no pudieron continuar con el tratamiento del mismo (pacientes que objetiva o subjetivamente no toleraron los efectos adversos de alguno de los medicamentos y tuvieron que ser cambiados de tratamiento o protocolo).

 

 

CAPÍTULO IV

RESULTADOS

 

Durante el período comprendido de enero de 1999 a mayo del 2001, se estudiaron 40 pacientes con taquicardia supraventricular en el Hospital Universitario Esperanza. De los 40 pacientes evaluados, 20 fueron tratados bajo los lineamientos del protocolo A de tratamiento (6 mg de adenosina) presentando una edad promedio de 48.2 años, con un intervalo de 37 a 80 años; mientras que para los 20 restantes tratados bajo lineamientos del protocolo B de tratamiento (10 mg de verapamil), la edad promedio fue de 49.3 años, con un intervalo de 37 a 62 años. Dentro del protocolo A de tratamiento, el 80% fue de sexo masculino y para el protocolo B de tratamiento fue del 55%. Para los pacientes que se incluyeron dentro del protocolo A, un 40% ya había presentado algún cuadro previo de TSV y para los que se incluyeron dentro del protocolo B, fue solo de un 15%.

Para el grupo que recibió tratamiento bajo el protocolo A, luego de la administración de 6 mg de adenosina un 90% (18/20) revirtieron a ritmo sinusal; tomando en promedio 3.5 segundos (2.5 a 5 segundos), entre el final de la administración de la dosis de adenosina y la abertura de la llave del suero. Un 50% (10/20) presentó algún tipo de efectos adversos durante el período de observación; dentro de estos efectos manifestados por los pacientes están: Opresión de pecho (7); rubor facial (7); falta de aliento (3); disconfort (1) y mareo (1). Todos los anteriores con una duración entre 10 segundos a 5 minutos.

Para el grupo que recibió tratamiento bajo el protocolo B, luego de la administración de 10 mg endovenosos de verapamil un 75% (15/20) revirtieron a ritmo sinusal y un 20% (4/20) presentó algún tipo de efectos adversos durante el período de observación; (dentro de los efectos adversos manifestados por los pacientes) el mas frecuente fue: hipotensión en 2 casos, uno de los cuales tuvo que ser ingresado a la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) debido a su severidad y el otro manejado con soluciones únicamente; dentro de los menos frecuentes estaban: rubor facial, disconfort, opresión de pecho, cada uno de éstos con 1 caso reportado. La duración de los efectos adversos varió de 20 a 45 minutos.

A continuación se presenta un cuadro donde se resumen los datos colectados por del estudio.

CUADRO 2.1

Resultados según edad, sexo, historia de episodios previos, reversión a ritmo sinusal y manifestación de efectos adversos

 

n

EDADen años

SEXO

Masc Fem

Episodio previo

Si No

REVERSIÓN

A Ritmo Sinusal

Efectos adversos

PROTOCOLO A

6 mg de adenosina

20

48.2

(37-80)

16

(80%)

4

(20%)

8

(40%)

12

(60%)

18

(90%)

10

(50%)

PROTOCOLO B

10 mg de verapamil

20

49.3

(37-62)

11

(55%)

9

(45%)

3

(15%)

17

(85%)

15

(75%)

4

(20%)

TOTAL

40

48.7

(37-80)

27

(68%)

13

(32%)

11

(28%)

29

(72%)

33

(83%)

14

(35%)

 

 

De acuerdo con los resultados se infiere lo siguiente acerca de las hipótesis planteadas:

Se mostró que el porcentaje de pacientes con TSV que revirtieron a ritmo sinusal, fue del 90% (18/20) para aquellos tratados bajo el protocolo A de tratamiento con 6 mg de adenosina y del 75% (15/20) para el segundo grupo bajo el protocolo B de tratamiento con 10 mg de verapamil. Con estos resultados se rechaza la primera hipótesis, que dice:

"El porcentaje de pacientes con ataques agudos de taquicardia supraventricular que revierten a ritmo sinusal al ser tratados con 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor que los que revierten con 10 mg endovenosos de verapamil, ya que el X2 con corrección de Yates es de 0.693, p > 0.05)".

 

Luego según el presente estudio el porcentaje de pacientes que presentó efectos adversos luego de la administración de 6 mg de adenosina, de acuerdo al protocolo A de tratamiento agudo de TSV, fue del 50% (10/20) y del 20% (4/20) para los pacientes a quienes se le administró 10 mg de verapamil de acuerdo al protocolo B de tratamiento de cuadros agudos de TSV. De acuerdo a estos resultados se rechaza la hipótesis que dice:

"El porcentaje de pacientes que presentan efectos adversos luego de la administración de 6 mg endovenosos de adenosina es significativamente mayor, que los que se presentan luego de la administración de 10 mg endovenoso de verapamil, para el tratamiento de cuadros agudos de taquicardia supraventricular, ya que el X2 con corrección de Yates es de 2.747, p > 0.05".

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

CAPÍTULO V

DISCUSIÓN DE RESULTADOS

De la muestra de 40 pacientes con cuadros agudos de taquicardia supraventricular, a diferencia de lo publicado en la literatura; se determinó que para este estudio, existió una predominancia masculina, en una relación de 2.1:1 (27:13), mientras que en otros estudios, particularmente el de Rankin et al, se ha presentado con ligera tendencia a la inversa, con predominio femenino de 1.35:1 y de 1.27:1 (86). La razón puede atribuírsele al número bajo de la muestra, clase social involucrada, a la distribución de la población en Guatemala o simplemente un dato al azar. El intervalo de edades de la muestra total de 40 pacientes con TSV fue de 37 a 80 años, con una media de 48.7 años, que coincide con otros estudios internacionales donde varía de 39 años (85) a 55 años (89) como edad promedio. Respecto a los episodios previos de TSV, se presentó un 28% de pacientes, quienes en al menos una ocasión, habían presentado un episodio anterior de cuadro agudo de taquicardia supraventricular, con lo que se confirma que ésta es una taquiarritmia de tipo crónico que recurre en un porcentaje considerable de los casos, además que ninguno de los pacientes manifestó recibir algún tipo de tratamiento preventivo.

Con la finalidad de documentar fracasos terapéuticos, se cronometró el tiempo entre el final de la administración de la dosis de 6 mg de adenosina (Protocolo A) y la reapertura de la llave del suero, documentando así el tiempo de introducción de la dosis. Los resultados mostraron un tiempo promedio de 3.48 segundos, con un intervalo de 2.5 a 5 segundos; con esto se pretendió determinar si el tiempo para su administración es o no mayor que su vida media (+/- 10 segundos) (79,81). Para los 2 casos en que la velocidad de introducción de la dosis de adenosina fue de 5 segundos, se estableció que aún quedaron 5 segundos más para alcanzar su tejido blanco y ejercer su acción; por lo que no se consideró fracaso terapéutico por mala administración del medicamento.

En general los resultados específicos obtenidos en el presente estudio, confirman lo reportado por otros estudios similares (85-89), en cuanto a la eficacia de la adenosina para revertir cuadros agudos de taquicardia supraventricular. A pesar de que en el presente estudio la efectividad para revertir la TSV presentó un 90% para 6 mg de adenosina y 75% para 10 mg de verapamil, ésta diferencia no es estadísticamente significativa (p > 0.05) como para afirmar la superioridad de la adenosina sobre el verapamil.

En cuanto a la frecuencia de efectos adversos que presentaron los pacientes a ambas dosis de los medicamentos en cuestión, no se presentó una diferencia estadísticamente significativa (con X2 con corrección de Yates, p > 0.05), presentándose en un 50% de los pacientes, algún tipo de efecto adverso al tratamiento con 6 mg de adenosina y un 20% en aquellos que recibieron dosis de 10 mg de verapamil. Cabe mencionar que de los 10 pacientes que presentaron efectos adversos a la dosis de 6 mg de adenosina, ninguno de estos efectos presentó una duración mayor de 5 minutos y en la mayoría fue de menos de 1 minuto. Todos estos pacientes sus efectos fueron considerados de carácter transitorio, sin necesitar ninguno de ellos tratamiento adicional. Por otro lado, de los 4 pacientes que presentaron efectos adversos a la administración de 10 mg de verapamil, estos variaron de 10 a 45 minutos de duración, habiéndose presentado la necesidad de tratamiento en dos casos con hipotensión. Uno de ellos solo con manejo de soluciones y el otro necesitó manejo con otros medicamentos, su traslado y observación en intensivo, aunque no duró mas de 45 minutos su fase inestable.

Es importante mencionar la diferencia de costo de los medicamentos utilizados: Para los 6 mg de Adenocor® el precio es aproximadamente 4.5 veces mayor que para los 10 mg de Isoptin® endovenoso.*

Aunque en el presente estudio las dos hipótesis nulas propuestas no pudieron ser rechazadas, el porcentaje de respuesta para ambas dosis de medicamentos, tienen su interés. Cabe mencionar que el estudio se realizó con una pequeña muestra, con base en la poca causalidad de la patología, que infiere en los resultados estadísticos.

*Dato proporcionado por el departamento de farmacia del Hospital Universitario Esperanza en el mes de Diciembre del año 2000, para los 6 mg de Adenocor® Q61.85 y para los 10 mg de Isoptin® Q13.88.

CONCLUSIONES

  1. La adenosina en dosis de 6 mg endovenosos no es significativamente superior que 10 mg de verapamil, para revertir cuadros agudos de taquicardia supraventricular (para X2 con corrección de Yates, p > 0.05).
  2. La frecuencia de efectos adversos asociada a la administración de 6 mg de adenosina, no es significativamente mayor que la frecuencia de efectos adversos asociados a la administración de 10 mg de verapamil, ambas dosis para tratar cuadros agudos de taquicardia supravetricular (para X2 con corrección de Yates, p > 0.05).
  3. Para la dosis de 6 mg de adenosina en el tratamiento de taquicardia supraventricular, la frecuencia de efectos adversos es del 50%.
  4. Los efectos adversos presentados al administrar 6 mg de adenosina son de tipo transitorio, al tratar cuadros agudos de taquicardia supraventricular.
  5. Para la dosis de 10 mg de verapamil endovenoso en el tratamiento de taquicardia supraventricular, la frecuencia de efectos adversos es del 20%.
  6. La adenosina y el verapamil, en dosis de 6 mg y 10 mg respectivamente, tienen una efectividad igual o mayor del 75% para revertir cuadros agudos de taquicardia supraventricular.
  7. La adenosina en dosis de 6 mg, es un medicamento seguro para el tratamiento agudo de taquicardia supraventricular; por tener una vida media corta. Presentando una eficacia del 90% para revertir cuadros agudos de TSV, así como una alta frecuencia del 50% de efectos adversos, pero de carácter transitorio y sin episodios severos que requieran tratamiento mayor.

RECOMENDACIONES

  1. Se recomienda el uso de adenosina como tratamiento de elección de cuadros agudos de TSV, sobre todo en aquellos casos donde el verapamil (segunda opción) pueda presentar efectos secundarios altamente riesgosos para el paciente, así como también en aquellos pacientes en los que se duda del diagnóstico, especialmente si el complejo QRS es ancho.
  2. Se recomienda evaluar tratamientos preventivos para aquellos pacientes con cuadros de TSV repetitivos, debido a su alto porcentaje de recurrencias.
  3. Se recomienda efectuar estudios de esquemas de tratamiento para cuadros agudos de TSV.
  4. Se recomienda realizar estudios de electrofisiología cardíaca para evaluar mecanismos específicos de la TSV, en aquellos pacientes en que se dude del diagnóstico o hayan presentado fallos terapéuticos con tratamientos adecuados.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

REFERENCIAS BIBLIOGRÁFICAS

 

  1. Wellcome Institute of History of Medicine. The History of Cardiology. First Edition. Euston, England: The Gresham Press. 1970:46.
  2. Snellen, H.A. History of Cardiology. First Edition. Oegstgeest, Netherlands: Donker Academic Publications Rotterdam. 1984:184.
  3. Luderitz, Berndt. History of the Disorders of Cardiac Rhytm. Armonk, NY. First Edition. Futura Publishing Co. 1995:167.
  4. Waldo AL, Wit AL. Mechanisms of Cardiac Arrhythmias. Lancet 1993;341:1189-93.
  5. Berne RM, Levy MN. Electrical activity of the heart. In: Berne RM, Levy MN. Physiology. Third Edition. St. Louis, Missouri: Mosby year book. 1997:364-396.
  6. Yurchak PM, McGrovern BA. Supraventricular Arrhythmias. In: Eagle KA, Haber E, DeSanctis RW, Austen, WG. The Practice of Cardiology. Second Edition. Boston, Massachusetts: Little Brown Company. 1989:135-149.
  7. Akhtar M, Jazayeri MR, Sra J, Blanck Z, Deshpande S, Dhala A. Atrioventricular nodal reentry: clinical, electrophysiological, and therapeutic considerations. Circulation 1993;88:282-295.
  8. Josephson ME. Clinical cardiac electrophysiology: techniques and interpretations. 2nd edition. Philadelphia: Lea & Febiger, 1993:325.
  9. Jazayeri MR, Hempe SL, Sra JS, et al. Selective transcatheter ablation of the fast and slow pathways using radiofrequency energy in patients with atrioventricular nodal reentrant tachycardia. Circulation 1992;85:1318-1328.
  10. Ganz LI, Friedman PL. Medical Progress: Supraventricular Tachycardia. N Engl J Med.1995;332:162-173.
  11. Brugada P, Bar FWHM, Vanagt EJ, Friedman PL, Wellens HJJ. Observations in patients showing A-V junctional echoes with a shorter P-R than R-P interval: distinction between intranodal reentry or reentry using an accessory pathway with a long conduction time. Am J Cardiol 1981;48:611-622.
  12. Murdock CJ, Leitch JW, Teo WS, Sharma AD, Yee R, Klein GJ. Characteristics of accessory pathways exhibiting decremental conduction. Am J Cardiol 1991;67:506-510.
  13.  

     

  14. Oren JW IV, Beckman KJ, McClelland JH, Wang X, Lazzara R, Jackman WM. A functional approach to the preexcitation syndromes. Cardiol Clin 1993;11:121-149.
  15. Farre J, Ross D, Wiener I, Bar FW, Vanagt EJ, Wellens HJJ. Reciprocal tachycardias using accessory pathways with long conduction times. Am J Cardiol 1979;44:1099-1109.
  16. Cruz FES, Cheriex EC, Smeets JLRM, et al. Reversibility of tachycardia-induced cardiomyopathy after cure of incessant supraventricular tachycardia. J Am Coll Cardiol 1990;16:739-744.
  17. Bardy GH, Packer DL, German DL, Gallagher JJ. Preexcited reciprocating tachycardia in patients with Wolf-Parkinson-White syndrome: incidence and mechanisms. Circulation 1984;70:377-391.
  18. Atie J, Brugada J, et al. Clinical and electrophysiologic characteristics of patients with antidromic circus movement tachycardia in the Wolf-Parkinson-White syndrome. Am J Cardiol 1990;66:1082-1091.
  19. Campbell RWF, Smith RA, Gallagher JJ, Pritchett EL, Wallace AG. Atrial fibrillation in the preexcitation syndrome. Am J Cardiol 1977;40:514-520.
  20. Chen P-S, Pressley JC, Tang, ASL, Packer DL, Gallagher JJ, Prystowsky EN. New observations on atrial fibrillation before and after surgical treatment in patients with the Wolf-Parkinson-White syndrome. J Am Coll Cardiol 1992;19:974-981.
  21. Klein GJ, Bashore TM, Sellers TD, Pritchett, ELC, Smith WM, Gallagher JJ. Ventricular fibrillation in the Wolf-Parkinson-White syndrome. N Engl J Med 1979;301:1080-1085.
  22. Morady F, Sledge C, Shen E, Sung RJ, Gonzales R, Schinman MM. Electrophysiologic testing in the management of patients with the Wolf-Parkinson-White syndrome and atrial fibrillation. Am J Cardiol 1983;51:1623-1628.
  23. Rosen MR, Fisch C, Hoffman BF, Danilo P Jr, Lovelace DE, Knoebel SB. Can accelerated atrioventricular junctional escape rhythms be explained by delayed afterdepolarizations?. Am J Cardiol 1980;45:1272-1284.
  24. Rosen KM. Juctional tachycardia: mechanisms, diagnosis, differential diagnosis, and management. Circulation 1973;47:654-664.
  25. Kerr CR, Mason MA. Incidence and clinical significance of accelerated junctional rhythm following open heart surgery. Am Heart J 1985;110:966-999.
  26.  

     

  27. Wu D, Amat-y-leon F, Denes P, Dhingra RC, Pietras RJ, Rosen KM. Demonstration of sustained sinus and atrial re-entry as a mechanism of paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1975;51:234-243.
  28. Sanders WE Jr, Sorrentino RA, Greenfield RA, Shenasa H, Hamer ME, Wharton JM. Catheter ablation of sinoatrial node reentrant tachycardia. J Am Coll Cardiol. 1994;23:926-934.
  29. Haines DE, DiMarco JP. Sustained intraatrial reentrant tachycardia: clinical, electrocardiographic and electrophysiologic characteristics and long-term follow-up. J Am Coll Cardiol 1990;15:1345-1354.
  30. Rabbani LE, Wang PJ, Couper GL, Friedman PL. Time course of improvement in ventricular function after ablation of incessant automatic atrial tachycardia. Am Heart J 1991;121:816-819.
  31. Smith TW, Antman EM, Friedman PL, Blatt CM, Marsh JD. Digitals glycosides: mechanisms and manifestations of toxicity. Prog Cardiovasc Dis 1984;27:21-56.
  32. Kastor JA. Multifocal atrial tachycardia. N Engl J Med 1990;322:1713-1717.
  33. Wellens HJJ, Brugada P, Bar F. Diagnosis and treatment of the regular tachycardia with narrow QRS complex. In: Kulbertus HE, ed. Medical management of cardiac arrhythmias. Edinburgh, Scotland: Churchill Livingstone, 1986:121-132.
  34. Gursoy S, Steurer G, Brugada J, Andries E, Brugada P. The hemodynamic mechanism of pounding in the neck in atrioventricular nodal reentrant tachycardia. N Engl J Med 1992;327:772-774.
  35. Kalbfleisch SJ, el-Atassi R, Calkins H, Langberg JJ, Morady F. Differentiation of paroxysmal narrow QRS complex tachycardias using the 12-lead electrocardiogram. J Am Coll Cardiol 1993;21:85-89.
  36. Metha D, Wafa S, Ward DE, Camm AJ. Relative efficacy of various physical maneuvres in the termination of junctional tachycardia. Lancet 1988;1:1181-1185.
  37. Lerman BB, Belardinalli L. Cardiac electrophysiology of adenosine: basic and clinical concepts. Circulation 1991;83:1499-1509.
  38. Camm AJ, Garratt CJ. Adenosine and supraventricular tachycardia. N Engl J Med 1991;325:1621-1629.
  39. Lerman BB, Wesley RC, Belardinelli L. Electrophysiologic effects of dipyridamole on atrioventricular nodal conduction and supraventricular tachycardia: role of endogenous adenosine. Circulation 1989;80:1536-1543.
  40. Ellenbogen KA, Thames MD, DiMarco JP, Sheehan H, Lerman BB. Electrophysiological effects of adenosine in the transplanted human heart: evidence of supersensivility. Circulation 1990;81:821-828.
  41. Cushley MJ, Tattersfield AE, Holgate ST. Inhaled adenosine and guanosine on airway resistance in normal and asthmatic subjects. Br J Clin Pharmacol 1983;15:161-165.
  42. Larsson K, Sollevi A. Influence of infused adenosine on bronchial tone and bronchial reactivity in asthma. Chest 1988;93:280-284.
  43. DeGroff CG, Silka MJ. Broncospasm after intravenous administration of adenosine in a patient with asthma. J Pediatr 1994;125:822-823.
  44. Burkhart KK. Respiratory failure following adenosine administration. Am J Emerg Med 1993;11:249-250.
  45. DiMarco JP, Miles W, Akhtar M, et al. Adenosine for paroxysmal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil: assessment in placebo-controlled, multicenter trials. Ann Intern Med 1990;113:104-110.
  46. Griffith MJ, Garratt CJ, Ward DE, Camm AJ. The effects of adenosine on sinus node reentrant tachycardia. Clin Cardiol 1989;12:409-411.
  47. DiMarco JP, Sellers TD, Lerman BB, Greenberg ML, Berne RM, Belardinelli L. Diagnostic and therapeutic use of adenosine in patients with supraventricular tachyarrhythmias. J Am Coll Cardiol 1985;6417-425.
  48. Perelman MS, Krikler DM. Termination of focal atrial tachycardia by adenosine triphosphate. Br Heart J 1987;58:528-530.
  49. Garratt C, Antoniou A, Ward D, Camm AJ. Misuse of verapamil in pre-excited atrial fibrillation. Lancet 1989;1:367-369.
  50. Stewart RB, Bardy GH, Greene HL. Wide complex tachycardia: misdiagnosis and outcome after emergent therapy. Ann Intern Med 1986;104:766-771.
  51. Garratt CJ, Griffith MJ, O´Nunain S, Ward D, Camm AJ. Effects of intravenous adenosine on antegrade refractoriness of accessory atrioventricular connections. Circulation 1991;84:1962-1968.
  52. Sharma AD, Klein GJ, Yee R. Intravenous adenosine triphosphate during wide QRS complex tachycardia: safety, therapeutic efficacy, and diagnosis utility. Am J Med 1990;88:337-343.
  53. Sager PT, Widerhorn J, Petersen R, et al. Prospective evaluation of parenteral magnesium sulfate in the treatment of patients with reentrant AV supraventricular tachycardia. Am Heart J 1990;119:308-316.
  54. Brugada P, Wellens HJJ. Effects of intravenous and oral disopyramide on paroxysmal atrioventricular nodal tachycardia. Am J Cardiol 1984;53:88-92.
  55. Hellestrand KJ. Intravenous flecainide acetate for supraventricular tachycardias. Am J Cardiol 1988;62:Suppl:16D-22D.
  56. Winniford MD, Fulton KL, Hillis LD. Long-term therapy for paroxysmal supraventricular tachycardia: a randomized, double-blind comparison of digoxin, propanolol and verapamil. Am J Cardiol 1984;54:1138-1139.
  57. Margolis B, DeSilva RA, Lown B. Episodic drug treatment in the management of paroxysmal arrhythmias. Am J Cardiol 1980;45:621-626.
  58. Wellens HJJ, Duren DR, Liem DL, Lie KI. Effect of digitalis in patients with paroxysmal atrioventricular node tachycardia. Circulation 1975;52:779-788.
  59. Henthorn RW, Waldo AL, Anderson JL, et al. Flecainide acetate prevents recurrence of symptomatic paroxysmal supraventricular tachycardia. Circulation 1991;83:119-125.
  60. Pritchett ELC, McCarthy EA, Wilkinson WE. Propafenone treatment of symptomatic paroxysmal supraventricular arrhythmias: a randomized, placebo-controlled, crossover trial in patients tolerating oral therapy. Ann Intern Med 1991;114:539-544.
  61. Pritchett ELC, Wilkinson WE. Mortality in patients treated with flecainide and ecainide for supraventricular arrhythmias. Am J Cardiol 1991;67:976-980.
  62. Anderson JL. Long-term safety and efficacy of flecainide in the treatment of supraventricular tachyarrhythmias: the United States experience. Am J Cardiol 1992;70:Suppl:11A-18A.
  63. Prager NA, Cox JL, Lindsay BD, Ferguson TB Jr, Osborn JL, Cain ME. Long-term effectiveness of surgical treatment of ectopic atrial tachycardia. J Am Coll Cardiol 1993;22:85-92.
  64. Kay GN, Chong F, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Radiofrequency ablation for treatment of primary atrial tachycardias. J Am Coll Cardiol 1993;21:901-909.
  65. Iseri LT, Fairshter RD, Hardemann JL, Brodsky MA. Magnesium and potassium therapy in multifocal atrial tachycardia. Am Heart J 1985;110:789-794.
  66. Arsura E, Lefkin AS, Scher DL, Solar M, Tesser S. A randomized, double-blind, placebo-controlled study of verapamil and metoprolol in the treatment of multifocal atrial tachycardia. Am J Med 1985;312:21-25.
  67.  

     

  68. Cobb FR, Blumenschein SD, Sealy WC, et al. Successful surgical interruption of the bundle of Kent in a patient with Wolf-Parkinson-White syndrome. Circulation 1968;38:1018-1029.
  69. Avitall B, Khan M, Krum D, et al. Physics and engineering of transcatheter cardiac tissue ablation. J Am Coll Cardiol 1993;22:921-932.
  70. Kalbfleisch SJ, Langberg JJ. Catheter ablation with radiofrequency energy: biophysical aspects and clinical applications. J Cardiovasc Electrophysiol 1992;3:173-186.
  71. Jackman WM, Wang X, Friday KJ, et al. Catheter ablation of accessory atrioventricular pathways (Wolf-Parkinson-White syndrome) by radiofrequency current. N Engl J Med 1991;324:1605-1611.
  72. Calkins H, Sousa J, El-Atassi R, et al. Diagnosis and cure of the Wolf-Parkinson-White syndrome or paroxysmal supraventricular tachycardias during a single electrophysiologic test. N Engl J Med 1991;324:1612-1618.
  73. Calkins H, Langberg J, Sousa J, et al. Radiofrequency catheter ablation of accessory atrioventricular connections in 250 patients: abbreviated therapeutic approach to Wolf-Parkinson-White syndrome. Circulation 1992;85:1337-1346.
  74. Kuck K-H, Schluter M, Geiger M, Siebels J, Duckeck W. Radiofrequency current catheter ablation of accessory atrioventricular pathways. Lancet 1991;337:1557-1561.
  75. Lesh MD, Van Hare GF, Schamp DJ, et al. Curative percutaneous catheter ablation using radiofrequency energy for accessory pathways in all locations: result in 100 consecutive patients. J Am Coll Cardiol 1992;19:1303-1309.
  76. Kay GN, Epstein AE, Dailey SM, Plumb VJ. Role of radiofrequency ablation in the management of supraventricular arrhythmias: experience in 760 consecutive patients. J Cardiovasc Electrophysiol 1992;15:715-721.
  77. Schluter M, Kuck K-H. Die Katheterablation von septalen akzessorischen Leitungsbahnen mit Hochfrequenzstrom. Z Kardiol 1992;81:249-257.
  78. Kugler JD, Danford DA, Deal BJ, et al. Radiofrequency catheter ablation for tachyarrhythmias in children and adolescents. N Engl J Med 1994;330:1481-1487.
  79. Hindricks G. The multicentre European Radiofrequency Survey (MERFS): complications of radiofrequency catheter ablation of arrhythmias. Eur Heart J 1993;14:1644-1653.
  80.  

  81. Iwa T, Tonet J, Tchoubrieva J, et al. Histological observations after RF ablation of a concealed accessory pathway. Circulation 1993;88:Suppl I:I-62.
  82. Iskandrian AE. Introduction. In: A symposium: Cardiovascular effects of adenosine, from receptors to bedside. Am J Cardiol 1997;79:1.
  83. Shryock JC, Belardinelli L. Adenosine and adenosine receptors in the cardiovascular system: biochemistry, physiology, and pharmacology. In: Iskandrian AE. A symposium: Cardiovascular effects of adenosine, from receptors to bedside. Am J Cardiol 1997;79:2-10.
  84. Wilbur SL, Marclinski FE. Adenosine an antiarrhythmic agent. In: Iskandrian AE. A symposium: Cardiovascular effects of adenosine, from receptors to bedside. Am J Cardiol 1997;79:30-37.
  85. Burnstock G, Dobson J Jr, Liang BT, Linden J. Cardiovascular biology of purines. Norwell, Massachusetts: Kluwer Academic Publishers. 1998;274.
  86. Glatter KA, Cheng J, Dorostkar P, et al. Electrophysiologic effects of adenosine in patients with supraventricular tachycardia. Circulation. 1999;99:1034-1040.
  87. Katzung BG, Chatterjee, K. Vasodilators & the Treatment of Angina Pectoris. In: Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 6th edition. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange. 1995:171-187.
  88. Hondeghem LM, Roden DM. Agents Used in Cardiac Arrhythmias. In: Katzung BG. Basic & Clinical Pharmacology. 6th edition. Norwalk, Connecticut: Appleton & Lange. 1995:205-229
  89. Hood MA, Smith WM. Adenosine versus verapamil in the treatment of supraventricular tachycardia: A randomized double-crossover trial. Am Heart J. 1992;123:1543-1549.
  90. Rankin AC, Rae AP, Oldroyd KG, Cobbe SM. Verapamil or adenosine for the immediate treatment of supraventricular tachycardia. Quart J Med. 1990;274:203-207.
  91. Madsen CD, Pointer JE, Lynch TG. A comparison of adenosine and verapamil for the treatment of supraventricular tachycardia in the prehospital setting. Ann Emerg Med. 1995;25:649-655.
  92. DiMarco JP, Miles W, Akhtar M, Milstein S, et al. The adenosine for PSVT Study Group. Adenosine for paroxismal supraventricular tachycardia: dose ranging and comparison with verapamil. Ann Intern Med. 1990;113:104-111.
  93. Ferreira JF, Pamplona D, César LA, et al. Estudo comparativo entre verapamil e adenosina-trifosfato no tratamento das taquicardias paroxísticas supraventriculares. Arq Bras Cardiol. 1996;66:55-57.

 

 

 

 

 

ANEXOS

 

 

  1. Cuadro de distribución aleatoria.
  2. Diagrama de asignación y ejecución de pacientes según protocolo.
  3. Hoja de recolección de datos.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

TABLA DE DISTRIBUCIÓN ALEATORIA

 

 

Protocolo A (adenosina)

Protocolo B (verapamil)

21

33

8

19

37

4

6

36

18

11

35

25

29

32

12

1

3

23

27

22

17

31

38

26

5

30

34

16

9

7

20

40

15

10

24

13

39

2

14

28

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Diagrama de asignación y ejecución

de pacientes según protocolo"

 


Pacientes con taquicardia supraventricular,

que llenen todos los criterios de inclusión y

no presenten ningún criterio de exclusión


40 pacientes

 

 

Distribución aleatoria (según tabla)

20 pacientes 20 pacientes

Protocolo A (adenosina) Protocolo B (verapamil)

6 mg IV rápido 10 mg mg IV

1-2 min 20 min

 

Revierte Revierte

Si

(anotarlo)

No No

(anotarlo) (anotarlo)

Presenta algún efecto adverso

Si No

(anotarlo) (anotarlo)

 

 

 

 


GRUPO: A B

Paciente #:


 

HOJA DE RECOLECCIÓN DE DATOS

"Adenosina para tratamiento de taquicardia supraventricular"

Por: Br. José Fernando Silva Asesor: Dr. Edgar Miguel López A. Revisor: Dr. Jorge Barrios

Nombre:

Edad: Sexo: M F Episodios previos de TSV: Si No

Diagnóstico electrocardiográfico: ____________________________________

 

TRATAMIENTO:

PROTOCOLO A PROTOCOLO B

1º Dosis 6 mg adenosina 1º Dosis 10 mg verapamil

 

*Tiempo entre el final de la administración de la adenosina y abrir la llave del suero (solo Protocolo A): segundos

Revirtió a ritmo sinusal: Si No

Presentó efectos adversos al medicamento: Si No

¿Cuál(es)?______________________________________________________

_______________________________________________________________

+Adjuntar muestra de EKG en la parte de atrás .