JOSE FERNANDO DEL CID SOLORZANO

METODOLOGIA DEL ANÁLISIS DEL COSTO DE LOS SERVICIOS DE LOS HOSPITALES PUBLICOS EN GUATEMALA: CASO DEL HOSPITAL GENERAL SAN JUAN DE DIOS
HIPOTESIS Y OBJETIVOS
INTRODUCCION
	Página
I, DESCRIPCION GENERAL DE LA SALUD PUBLICA EN GUATEMALA	1
A. Aspectos Económicos	3
B. Organización del Sector Salud en Guatemala	7
Recursos del Sector Salud	8
1. Recurso Físico	9
2. Recurso Humano	10
3. Recurso Financiero	12
D. Estrategia de Salud para el Futuro	15
II. METODOLOGIA PARA LA ESTIMACION DE COSTOS HOSPITALARIOS	17
A. Definiciones de Costos	17
B. Conceptos Básicos	19
III. SISTEMA DE INFORMACION GERENCIAL	25
A. Visión Global del Sistema de Información Gerencial (SIG)	25
B. Subsistema de Información, Producción Rendimiento Recursos y
Costos (PRRC)	27
1. Producción	29

2. Recursos		29
3. Rendimiento		31
4. Costo		31
C. Características y Objetivos Principales del PRRC		34
D. Matrices del Sistema		35
1. Matriz 1: Producción Rendimiento y Costos		36
2. Matriz 2: Índices de Rendimiento de los
Servicios Complementarios		3"
3. Matriz 3: Productividad y Composición del
Recurso Humano		35
a. Matriz 3A: Servicios Sustantivos		39
b. Matriz 3B: Servicios Complementarios		40
4. Matriz 4: Costos		40
IV. COSTO OPTIMO DE FUNCIONAMIENTO		43
A. Análisis PRRC de los Servicios de Hospitalización		43
1. Financiamiento actual - Marco de estudio (1992)		44
2. Resultado de los costos obtenidos en los meses
de estudio del PRRC en el HSJD		45
3. Parámetros para el Estudio Simulado		48
4. Costos Óptimos para los Servicios de Salud		50
a. Recursos Cama		51
b. Recurso Humano		53
c. Servicios Complementarios		57
d. Estructura del Costo Optimo de Funcionamiento		59
e. Integración de Costos Totales		63
B. Comparación entre Asignación Presupuestal, el Costo optimo
y Costo Real del Hospital General San Juan de Dios.	66
CONCLUSIONES Y RECOMENDACIONES	73
ANEXOS (I - IV)	77
BIBLIOGRAFIA	95

HIPOTESIS

El Hospital General San Juan de Dios presenta deficiencias en el manejo de los recursos de infraestructura, humanos y financieros de que dispone.

PRINCIPALES OBJETIVOS

Dar las bases para un sistema de tarifas y subsidios; o para un sistema de recuperación de costos de los diferentes servicios médicos que ofrecen los hospitales públicos .

2. Mejorar la calidad de atención de los servicios de salud

e.) pública a través de una administración financiera más eficiente, utilizando el Sistema de Información Gerencial (SIG) y el sub‑sistema de Productos, Recursos, Rendimientos y Costos (PRRC).

3. Utilizar el PRRC para evaluar la eficiencia y eficacia en que funciona un hospital público.

4. Hacer un análisis de los costos actuales estimados del Hospital San Juan de Dios.

5. Estimar déficit o superávit financiero en las operaciones

del Hospital San Juan de Dios.

6. Estimar la producción óptima del Hospital San Juan de Dios y

el costo de funcionamiento a nivel óptimo.

7. Determinar los factores críticos por los cuales el Hospital

San Juan de Dios no funciona a un nivel adecuado.

INTRODUCCION

Durante la última dotada, se ha agudizado el problema de salud en Guatemala. Los hospitales públicos están constantemente en crisis, especialmente el Hospital General San Juan de Dios. Las instalaciones no han gozado de un mantenimiento adecuado. No se cuenta con ropa para atender a los pacientes. Existe escasez de medicamentos y suministros médicos y el personal médico y de enfermería no es suficiente. Como resultado, el hospital no cubre la demanda de los servicios de salud para el que fue diseñado y brinda un servicio de mala calidad.

En el cápitulo uno de este estudio se identifica la razón principal por la cual el hospital no brinda el servicio que debiera otorgar. En El segundo cápitulo =e definen los términos y definiciones de costos que se usan en El estudio. En el cápitulo tres se explica el sistema de información Gerencial (SIG) y el sub‑sistema de Producción Rendimiento Recursos y Costos (PRRC) para determinar el costo de funcionamiento actual del Hospital General San Juan de Dios.

En el cápitulo cuatro se hace un análisis de costos del Hospital San Juan de Dios con la información generada por el PRRC. Se comparan los costos actuales con los costos óptimos de funcionamiento del mismo y finalmente, se estima si existe o no ineficiencia en el uso de los recursos de infraestructura,

humanos y financieros con que cuenta. Se finaliza el estudio con una serie de conclusiones y recomendaciones.

Es importante recalcar que los recursos con que cuenta el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social son escasos por lo que se debe buscar el óptimo rendimiento de los mismos.

CAPITULO I

DESCRIPCION GENERAL DE LA SALUD PUBLICA EN GUATEMALA

La salud pública en Guatemala se encuentra en una situación detrimente, que se ha agudizado aun más durante la última década. La pausa de este problema se debe a dos factores: (1) un sistema económico ineficiente y (2) un sistema de salud que no corresponde a las necesidades de la población.1

Según OPS, el problema de salud es un fenómeno de naturaleza socio‑cultural, que se determina por la estructura social del país y se refuerza por la situación étnica. Este fenómeno, se concentra principalmente en el campesinado pobre indígena y ladino; grupos sociales que se caracterizan por ser asalariados y generalmente subempleados como también por tener ingresos bajos e inestables.2

En teoría, la función del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social (MSPAS) es velar por que se brinden los servicios de salud de calidad a toda la población, especialmente a aquellos

económicamente más necesitados que no tienen acceso a los mismos.

Aquellas personas que generan ingresos insuficientes para pagar los servicios médicos privados deben ser asistidos por el Estado. Eso conlleva, que simultáneamente, el Estado tenga como finalidad

1 Entrevista con Ing. María del Carmen Aceña de Fuentes, Centro Investigaciones Económicas (CIEN), 14/9/93ESTUDIO BÁSICO DEL SECTOR SALUD, Organización Panamericana de Salud, Guatemala, 1991

primordial aumentar el bienestar físico, mental y social del individuo, la familia y la sociedad.3

En Guatemala sucede lo contrario. El aumento de los niveles de pobreza en la población ha causado que sean insuficientes las instalaciones físicas y los recursos del MSPAS para la atención de las personas más necesitadas. Como resultado el MSPAS no cubre las necesidades de la población, por lo que concentra sus esfuerzos en incrementar la cobertura para alcanzar un nivel adecuado de bienestar social.

El problema de salud en Guatemala no debe ser resuelto únicamente por el MSPAS, puesto que el problema básico no consiste simplemente en que los índices de salubridad (mortalidad y morbilidad infantil, crecimiento de la población, edad promedio esperada al nacer, etc.) sean adecuados. El problema de salud en Guatemala radica en que cada año es mayor el porcentaje de la población que requiere y demanda servicios de salud. Paralelamente no existe la infraestructura adecuada para hacer llegar estos servicios de salud a las personas más necesitadas del país.4

La solución no consiste en construir más y mejores establecimientos de salud para aumentar la cobertura en el pata. EL Estado debe tener como objetivo alargo plazo aumentar el nivel

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑ ‑

3 Dr. Eusebio del Cid Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, Mayo 1992 ‑ Junio 1993.

4 Idem.

económico de la población para que en el futuro sean menos las personas necesitadas de un servicio de medicina pública y por tanto sean menores las unidades de atención médica estatales.

A la vez debe de reestructurarse el sistema de salud, enfocando a un modelo de salud preventiva en vez de uno de salud curativa, para resolver el problema de salud en el mediano y largo plazo .s

A. Aspectos Económicos

EL aumento acelerado en la pobreza de los guatemaltecos durante la última década ha causado una necesidad mayor de los servicios de salud. Durante la década de los 80s, hubo varios factores que agudizaron la crisis económica y social en Guatemala: "a) la prevalencia de una indisciplina fiscal y monetaria; b) la inestabilidad de las reglas del juego; c) la falta de coherencia y de coordinación de la política económica; d) la ineficiencia de la administración pública."6

Como resultado de estos factores, el ingreso per cápita real del guatemalteco en 1990 era similar al de 1973 (Q.1,093). La inflación interanual alcanza un 60% en 1990. Más de dos terceras partes de la población vive en condiciones de pobreza, puesto que sus ingresos no son suficientes para cubrir la canasta básica de alimentos.? Esto lo

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

5 Ing. Marta del Carmen Aceña de Fuentes, CIEN

6 HACIA UNA DEMOCRACIA ECONOMICA Y SOCIAL, POLITICA ECONOMICA Y

SOCIAL, GOBIERNO DE GUATEMALA PERIODO 1991‑1996, Guatemala noviembre 1991, p. 2 POLITICA ECONOMICA Y SOCIAL... GOBIERNO 1991‑1996

señala el CUADRO 1.1 en la distribución del ingreso familiar por deciles donde en 1988/89 el 70% de las familias guatemaltecas generaron el 27.5% (.5% +1.4% +2.7% +3.6% +4.9t +6.48 +8.0Y = 27.5%; de los ingresos totales del país.

Esto se atribuye principalmente a los desórdenes monetarios durante la década de los 80s. La monetización excesiva sin respaldo de producción como medida para cubrir el déficit fiscal da como resultado un aumento inflacionario que resulta en el empobrecimiento de la población. Solo entre 1984 a 1985 los medios circulantes se incrementaron en casi 1/3 en términos reales, puesto que el déficit fiscal osciló entre el 4Y y el 7.5% del PIB durante los años de 1980 a 1984.8

Con el mismo fin las políticas tributarias se enfocaron hacia el incremento de los ingresos fiscales, modificando impuestos y creando nuevos. Estas medidas fiscales también cobraron su efecto en los sectores sociales de menos recursos; "al campesinado pobre, indígena y ladino, puesto que los impuestos indirectos que constituyeron más del 80% de los ingresos tributarios, afectaron principalmente al consumidor."9

Las medidas de ajuste no fueron la causa del empobrecimiento de la población, sino que se origina el problema en el aumento del gasto

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

8 DIAGNOSTICO DEL ACONTECER ECONOMICO DEL PAIS 1965‑1989, Pablo

9. Schneider, 1989, p.51 ESTUDIO BASICO DEL SECTOR SALUD, OPS, 1991

público, sostenido con monetización excesiva que resultó en la devaluación de la moneda y inflación.

Como una de las consecuencias se tiene una disminución en los términos reales del presupuesto de salud, tal como lo señala el CUADRO 1.2, que compara el presupuesto nacional con el presupuesto del MSPAS. La columna MSPAS/P.N. compara los dos presupuestos en términos reales y se puede notar que en los últimos trece años se ha reducido la proporción del presupuesto para salud pública en relación al Presupuesto Nacional (PN). En 1982 la asignación presupuestaria al MSPAS fue de casi un 20% del Presupuesto Nacional, mientras que en 1993 sólo alcanzó un 8.8%

En cifras corrientes, el PN se incrementó casi 11 veces desde 1980, cuando el de Salud Pública solo creció 6.5 veces. Visto de otra manera, en 1980 el PN era 6.9 veces mayor que el de salud y en 1993 es 11.4 veces mayor que el de salud. Eso significa que el MSPAS debió haber recibido Q.467 millones en 1993 para así lograr las condiciones del presupuesto de 1982, como lo indica la CUADRO 1.2.

En resumen el acontecer económico de la década pasada dió como resultado la disminución de la capacidad que el sector público tenla para brindar sus servicios, y aumentó la demanda por los servicios públicos de salud. Esto es la base de el problema en salud que ha generado a la vez otros problemas directamente en los servicios que presta el MSPAS.

B. Organización del Sector Salud en Guatemala

En el sector salud guatemalteco participan instituciones públicas y privadas, organizaciones no gubernamentales, las fuerzas armadas y también un amplio sector de medicina comunitaria tradicional que brindan servicios de salud al poblado guatemalteco. A continuación se presentan las instituciones que prestan servicios de salud en

Guatemala:

M.S.P.A.S. Según el Código de Salud, Decreto 45‑79, el Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social tiene la función de orientar "las acciones de saluda nivel nacional; para lo cual promoverá la coordinación con los organismos o entidades estatales centralizados (y) descentralizados... y particulares subvencionados o no por el Estado, sin exclusión alguna". EL MSPAS es el rector de las instituciones vigentes en salud.

I.G.S.S. EL Instituto Guatemalteco de Seguridad Social es una entidad descentralizada del Estado cuyo fin, como su nombre lo indica, es la seguridad social del país, destinando sus funciones de salubridad hacia los trabajadores asalariados y afiliados como a sus dependientes. EL IGSS cubre aproximadamente un tercio de la población económicamente activa.10

EL sector privado se divide en las instituciones no lucrativas y las lucrativas:

a) O.N.G.s

Las organizaciones No Gubernamentales tienen fines específicos en salud. Por ejemplo, está la Liga Nacional Contra el

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

10 Ing. Maria del Carmen Aceña de Fuentes, CIEN

Cáncer, EL Patronato Antialcohólico y la Liga de Salud Mental, cada

una enfocada y especializada en su sector.

b)Sector Privado Lucrativo También se cuenta con la participación del sector privado que presta los servicios médicos con fines lucrativos. Adicionalmente, participa en la producción industrial de medicamentos y en la comercialización de equipo médico y de medicinas.

Según CIEN11 la cobertura efectiva del MSPAS, de en un 35% de la población total; cifra equivalente a la cobertura del IGSS y las ONGS. EL sector privado cubre una décima parte de la población con únicamente el 5% del total de médicos.12

C. Recursos del Sector Salud

Guatemala se divide en ocho regiones:

1.‑ Región Metropolitana (Depto. de Guatemala)

2.‑ Región Norte (Alta y Baja Verapaz)

3.‑ Región Nor‑Oriente (Izabal, Zacapa, Chiquimula, EL Progreso)

4.‑ Región Sur‑Oriente (Jalapa, Jutiapa, Santa Rosa)

5.‑ Región Central (Escuintla, Sacatepequez, Chimaltenango)

6.‑ Región Sur‑Occidente (San Marcos, Quetzaltenago, Solola,

Retalhuleu, Totonicapan, Suchitepequez)

7.‑ Región Nor‑Occidente (Huehuetenango, Quiche)

8.‑ Región Petén

EL sector salud se integra en áreas o jefaturas de áreas dentro de cada región. En este estudio se analizará la situación en la Región Metropolitana y específicamente la situación en el Hospital

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

11 DIAGNOSTICO Y RECOMENDACIONES PARA UNA NUEVA ESTRATEGIA DE

DESARROLLO ECONOMICO Y SOCIAL, CIEN, 25/3/93

12 ESTUDIO BÁSICO DEL SECTOR SALUD, Guatemala, 1991, p. 19

General San Juan de Dios. (HSJD)

Recurso Físico

OPS señala que en el área metropolitana el sector público cuenta con 80 establecimientos de salud, 6 hospitales de los cuales hay 2 generales y 4 especializados, 25 centros de salud y 22 puestos de salud. EL IGSS tiene 5 hospitales en la Región Metropolitana. EL sector privado cuenta con 50 centros y hospitales en la misma región, como también con aproximadamente 2,100 clínicas y establecimientos médicos particulares. EL sector de las fuerzas armadas y policiales cuenta con dos hospitales pequeños, y ahora con un nuevo Centro Médico militar.

Como se observa en la GRÁFICA 1.1 en el departamento de Guatemala existen más de 8,000 camas entre todos los proveedores de servicios de salud. En 1990 había un total de 12,725 camas de las cuales más de un 60% se encuentran en la Región Metropolitana. EL sector total tiene un promedio de 1.1 camas por cada 1,000 habitantes, mientras que por la concentración de servicios de salud, en el área metropolitana el promedio es de 3 camas por cada 1,000 habitantes.

EL principal problema con los recursos físicos ha sido el mantenimiento en los puestos, centros, y hospitales públicos que brindan los servicios de salud. Solo en la Región Metropolitana, Área Norte "en términos cualitativos, el 45% de los centros y puestos de salud presenta un deterioro físico y funcional de un 60% yen el Área

Metropolitana Sur desde el punto de vista cualitativo, el 75% de los centros y puestos de salud tiene un deterioro físico funcional entre el 40% y el 80%. Los puestos y centros de salud carecen de mantenimiento en un 95% y el mantenimiento en los hospitales es insuficiente."13

Recurso Humano

En el MSPAS laboran aproximadamente 22,000 personas que se clasifican en cinco categorías principales: profesionales, técnicos medios, auxiliares de enfermería, administración y servicios varios. Aproximadamente un 10% son profesionales, un 13% son técnicos

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

13 Idem.

medios, 28% auxiliares de enfermería, 28% personal administrativo y

21% laboran en servicios varios.14

Por cada tres personas que laboran en el sector público de salud solo trabaja una persona en el sector privado. Como se observa en la GRÁFICA 1.2, el 57% del personal que labora en el sector salud trabaja para el sector público, comparado con el 17% que labora en el sector privado de salud.

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

14 Dr. Eusebio del Cid Peralta, Ministro de Salud Pública y

Asistencia Social, Mayo 1992 ‑ Junio 1993, fecha 14/4/93

años, cada gobierno inicia con novedosas ideas pero no existe una continuidad de labores hacia un mismo fin. Como resultado surge la administración por emergencia, que sin remedio, ocupa la mayoría de sus esfuerzos resolviendo los problemas del momento, sin realmente resolver el problema de salud en Guatemala.15

Recurso Financiero

EL MSPAS tiene varias fuentes de financiamiento. Según OPS, generalmente más del 80% de sus recursos los obtiene de su asignación del Presupuesto General de la Nación y de recursos internos extraordinarios. Estos dos se compensan uno con el otro de tal forma que cuando la asignación presupuestaria es menor, aumentan los recursos internos extraordinarios. EL restante se ha financiado por medio de préstamos y de donaciones.

Como lo muestra la GRÁFICA 1.3 en términos reales, el presupuesto de Salud Pública y Asistencia Social ha disminuido en casi un 4% de 1980 a 1993. EL presupuesto del MSPAS se ha mantenido realmente constante mientras el presupuesto nacional, en términos reales, ha aumentado en más de un 58% desde 1980 a 1993.

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

15 Dr. Eusebio del Cid Peralta, Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, Mayo 1992 ‑ Junio 1993

La asignación del presupuesto de salud per‑capita ha venido incrementando en términos corrientes de Q.15.73 en 1980 a más de Q.70 por habitante en 1993, pero en términos reales, como se puede observar en la GRÁFICA 1.4 ha disminuido de Q.15.73 en 1980 a Q.10.44 en 1993.16

Relacionado con el Producto Interno Bruto (PIB) en 1980 el presupuesto para el MSPAS fue del 1.38% del PIB (en Quetzales de esa fecha). En 1985 la misma relación fue de un 0.86% yen 1992 la proporción del presupuesto del MSPAS con el PIB expresado en términos nominales fue de un 0.75%.17

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

16 Datos obtenidos de Cifras Oficiales

17 Idem.

' La distribución de los recursos entre los servicios preventivos y curativos es inadecuada. En los últimos veinte años, el 80% de los recursos en salud pública se han destinado al área curativa. 18 Según el Dr. Eusebio del Cid se debe buscar como ideal que loa recursos del ministerio se dividan en partes iguales para la medicina curativa como para la medicina preventiva, para ayudar a resolver la problemática de salud en Guatemala en el mediano y largo plazo.

En síntesis el CIEN define los problemas básicos en el sector salud en:" a) baja cobertura de salud, b) centralismo e ineficiencia,

18 LINEAMIENTOS DE POLÍTICA ECONÓMICA Y SOCIAL PARA GUATEMALA

1991‑1995, CIEN

c) existe una distribución inadecuada de recursos entre los

servicios preventivos y curativos y entre el área rural y urbana"19.

Estos problemas se puede agregar la falta de mantenimiento en las instalaciones físicas del MSPAS y una limitante en recursos financieros debido a la reducción real que ha habido durante la última década en la asignación presupuestaria del MSPAS.

La suma de estos problemas del MSPAS y el problema económico que ha dado como resultado un aumento en la pobreza del país, constituyen las causas del problema de salud de Guatemala. Por tanto, la situación actual se caracteriza por un exceso de demanda para los servicios públicos de salud que se incrementa año con año y una oferta de los mismos en continuo deterioro.

D. Estrategia de Salud para el Futuro

Los principales objetivos o políticas del MSPAS para el mediano plazo se pueden resumir en lo siguiente:

‑Se le dará "prioridad a la medicina preventiva mediante el apoyo y fortalecimiento de los centros y puestos de salud, a los programas de saneamiento ambiental, materno infantil y otros"

‑Se continuará el proceso de descentralización, regionalización y desconcentración de los servicios de salud, priorizando los aspectos preventivos, y de apoyar la autogestión de las comunidades"

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

19 DIAGNOSTICO Y RECOMENDACIONES PARA UNA NUEVA ESTRATEGIA DE

DESAROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL

Se busca "la eficiencia en los servicios de salud mediante el uso racional y eficiente de los recursos, el desarrollo institucional, el fortalecimiento y desarrollo de la organización laboral, este último para reconocer los derechos demandar las obligaciones a favor de los usuarios de los servicios públicos de salud.‑20

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

20 NUESTRO COMPROMISO CON LA SALUD PUBLICA DE GUATEMALA, MSPAS, Guatemala, marzo 1991.

CAPITULO II

METODOLOGIA PARA LA ESTIMACION DE COSTOS HOSPITALARIOS

Un hospital privado o público debe ser considerado y administrado como una empresa. Independientemente de donde provengan los fondos para su funcionamiento, es esencial el conocimiento de los indicadores de eficiencia y de costos para la toma de decisiones gerenciales. Como preámbulo al estudio de costos realizado en este documento se presentan ciertos términos relacionados con los costos de una institución hospitalaria.

A. Definiciones de Costos

EL costo de la prestación de los servicios de salud se define como el valor de todos los recursos e insumos utilizados en la generación o producción de un servicio o un grupo de servicios.21

Existen varios tipos convencionales o medidas de costo que reflejan aspectos distintos y complementarios de los costos en sí. Para la estimación de los costos de una institución, las medidas de costos son necesarias porque cada una de ellas ayudan a interpretar, de un punto de vista diferente, los costos estimados.

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

21 GUIA PARA LA ESTIMACION DEL COSTO DE SERVICIOS DE SALUD, Luis

Carlos Gomez, San Salvador, 1991

En el caso de una institución hospitalaria, las medidas de costos se pueden interpretar de la siguiente forma:

EL costo total se refiere al valor de todos los insumos utilizados para la producción del volumen de servicios finales que el hospital efectivamente presta aun número determinado de pacientes. EL costo total se obtiene por cada uno de los servicios prestados.

EL costo unitario de un servicio es fácilmente derivable si se obtiene la información anterior. Este se refiere al costo promedio por unidad de servicio que matemáticamente se calcula dividiendo el costo total del servicio por el volumen de unidades de servicio prestadas (pacientes egresados). Dicha medida de costo se puede determinar también en relación al número de días‑cama ocupados por los pacientes egresados, de cada uno, o de todos los servicios.22

EL perfil del costo es una medida porcentual del costo total que al referirse a cada servicio prestado, refleja la importancia relativa de cada servicio expresada como fracción del costo total. EL perfil del costo puede indicar cual es el servicio más frecuentado en un hospital. Por ejemplo, el hecho de que en un hospital, el 45% de los costos totales sean provinientes de cirugía, no indica que el hospital se dedique principalmente a la cirugía ya que no son comparables entre si los costos de un servicio con otro. No se pueden comparar los costos de una operación con los de una consulta médica

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

22 Idem

porque implican insumos distintos.23

Por otro lado la composición o estructura del costo se refiere a los insumos, y muestra la composición del costo total o un desglose de los insumos según el peso relativo del costo de cada uno de ellos en relación al costo total de uno o todos los servicios.

Este estudio se enfocará en el análisis del costo total, el perfil de los costos según la ciase de servicio final prestado y la estructura del costo de los insumos o recursos con los cuales cuenta el hospital para brindar sus servicios. Su fin es estimar el nivel de equidad, eficacia y eficiencia prestado por la institución.

Es importante notar que para dicho análisis no se hace una separación entre costos y gastos porque se pretende analizar los egresos totales en relación a la producción de servicios ofrecidos.

B. Conceptos Básicos

Antes de iniciar con detalle la estimación de los costos es importante tomar nota de ciertos términos básicos utilizados en el campo de la salud.

Los insumos o recursos con que un hospital cuenta para la prestación de sus servicios se dividen en tres ramas, recurso humano,

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

23 Licenciado José María Marín, Entrevista Noviembre 1992

suministros, e insumos de capital.24

RECURSO HUMANO EL recurso humano se divide en dos categorías:

‑ De atención a los pacientes (médicos, residentes, odontólogos,

enfermeras, auxiliares de odontología y enfermería, laboratoristas, y técnicos de Rayos X)

‑ De infraestructura de apoyo (personal de administración, de cafetería, lavandería, transporte, limpieza y mantenimiento)

SUMINISTROS

‑ Medicamentos

‑ Artículos de curación y tratamiento

‑ Vacunas y biológicos

‑ De Rayos X (placas, reactivos)

‑ De laboratorio

‑ De electrocardiografía

‑ Anticonceptivos

‑ Alimentos

‑ De oficina

‑ Mantenimiento (combustible, luz, agua, teléfono, etc.)

‑ Ropería

INSUMOS DE CAPITAL

‑ Bienes inmuebles (terreno, edificios)

‑ Equipo médico

‑ mobiliario25

Con estos insumos el hospital entrega a la comunidad varios servicios finales que equivalen a gran parte de la producción de un hospital. Estos servicios tienen servicios intermedios que resultan como servicios complementarios a los finales, puesto que son fundamentales para el diagnóstico médico, especialmente a los

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

24 GUIA PARA LA ESTIMACION DEL COSTO DE SERVICIOS DE SALUD, Luis

Carlos Gomez, San Salvador, 1991

25 Idem

servicios hospitalarios. EL CUADRO 2.1 muestra los servicios finales y complementarios más comunes.

Los servicios de ate, como su nombre lo indica, no son servicios prestados directamente al paciente sino que forman parte de los servicios finales y complementarios. La administración del hospital, la cafetería, lavandería, costurería, transporte y mantenimiento son considerados como servicios de apoyo en una institución hospitalaria.

Según el Lic. Carlos Gomez26 los servicios finales se sub‑dividen en atención ambulatoria y atención hospitalaria. La mención ambulatoria se refiere a la consulta externa que ofrece el hospital donde el paciente recibe únicamente la asistencia médica o la de un servicio complementario. Esta atención se mide en términos de consultas, emergencias, vacunaciones, dosis, o visitas a domicilio. La atención hospitalaria inicia cuando el paciente ingresa en el hospital y ocupa una cama para recibir atención de cualquiera de los servicios finales que el hospital ofrece. Usualmente, los servicios finales o la atención hospitalaria, se expresan en términos de pacientes egresados, egresos, o días‑cama ocupados (D‑C‑O), que significa el número de días que el paciente ocupó una cama durante la estancia en el hospital.

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

26 Lic. Luis Carlos Gomez, Clapp and Mayne desarrollo un estudio para la estimación del costo de servicios de salud en 1991

CAPITULO III

SISTEMA DE INFORMACION GERENCIAL

A. Visión Global del Sistema de Información Gerencial (SIG)

Un Sistema de Información Gerencial (SIG), es un sistema estadístico que registra volúmenes grandes de datos y los convierte en indicadores con un significado estratégico. AL referirse al sector salud, estos sistemas tienen como fin integrar los procesos de planificación, ejecución y evaluación y a la vez armonizar la bioestadística con la administración.27

El elemento gerencial es necesario en cualquier SIG puesto que los indicadores que se generen de la recopilación de datos deben ser interpretados y evaluados por la gerencia para que luego ésta pueda planificar, ejecutar y controlar tomando decisiones más objetivas. Esto hará que los resultados sean producto de decisiones fundamentadas, cuyas consecuencias puedan ser medidas y cuyos costos puedan ser controlados.28

La armonía entre la bioestadística y la administración no debe perderse puesto que de otra forma el SIG seria simplemente una gran base de datos médicos con función histórica únicamente. Se deben generar indicadores que sean representativos de la información que

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27 SISTEMA DE INFORMACION GERENCIAL, Marco Referencial de Desarrollo, OPS, OPM, PNUD 1991

28 Idem

contiene y que puedan ser interpretados de una forma lógica.

En Guatemala existen varios sistemas de información gerencial en el sector salud que se han utilizado según el área administrativa; recursos humanos, suministros, contabilidad, compras y otros. En general, según la Organización Panamericana de Salud (OPS), la organización Mundial de la Salud (OMS) y el Programa de Naciones Unidas para el Desarrollo (PNUD), estos sistemas son desarticularizados puesto que no existe relación entre la información bioestadística y la programación de los servicios.29

En este estudio se tratarán los Sistemas de Información Gerencial de Producción, Rendimientos,

Recursos y Costos (PRRC), que se han utilizado desde hace varios años en algunos hospitales

públicos en Guatemala. En el caso especifico del Hospital General San Juan de Dios se empezó a

utilizar a finales de 1991.

En síntesis los Sistemas de Información Gerencial en Guatemala deben utilizarse como una herramienta administrativa a nivel de gerencia en sus diversas áreas funcionales de planificación, ejecución y control. EL uso de dichos sistemas evitará la administración por crisis de los servicios del sector salud, donde se actúa por el surgimiento del problema puesto que no se cuenta con la información en general ni la integración de la misma en indicadores estratégicos para

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

29 Idem.

a toma de decisiones.

EL SIG correcta y continuamente alimentado pretende eliminar la administración por supervivencia

y a la vez, crear en la gerencia de los servicios de salud en Guatemala un continuo proceso que

tenga ,objetivos mesurables, tangibles, explicables, susceptibles de verificación y

definidos de manera clara y concisa que de como resultado un servicio de salud pública más

equitativo e universal.30

B. Subsistema de Información Producción Rendimiento Recursos Costos (PRRC) EL modelo PRRC de

Información Gerencial es un sistema de informática dinámico que presenta en forma cuantitativa

los resultados de la operación de un establecimiento en un periodo de tiempo determinado. Este

sistema hace posible la integración de la información completa, por ejemplo, si es una tarea

simple determinar los costos totales de un servicio de salud, el sistema no sólo determina esto

sino que también desglosa e integra ese costo según los insumos utilizados, el rendimiento y la

producción obtenida. Este sistema se considera como un instrumento para establecer las bases,

concretas y precisas, fundamentales para la toma de decisiones, de tal forma que a través de

indicadores cuantitativos seleccionados se crea

un ambiente de certidumbre, acerca de la situación operacional y

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

30 Idem.

administrativa, necesario para tomar decisiones y actuar sobre las

mismas.31

La información generada por el PRRC es importante para la toma de decisiones puesto que no es comparable con la información contable. Como su nombre lo indica, ofrece información estadística de los componentes de producción, recursos, rendimientos y costos de la institución. Puede ser de gran valor conocer el costo total de un servicio, generado por el sistema contable, pero al tomar una decisión presupuestal el desglose del costo según sus componentes es esencial.

Más adelante en este capitulo se detalla toda la información que el PRRC genera y las interpretaciones que se le pueden atribuir, pero antes, se describirán sintéticamente ciertos principios fundamentales para la implementación del PRRC. Estos principios forman la base metodológica del sistema y son la producción, los rendimientos, los recursos y los costos. La relación entre estos conceptos aclara la finalidad o los objetivos que pretende.

La idea del PRRC es considerar a la institución sanitaria como una empresa productiva, que generalmente no ocurre cuando se trata de una institución estatal. EL módulo de información sobre producción,

rendimientos, recursos y costos dentro del SIG contribuye a concretar la información necesaria para la toma de decisiones fundamentadas y

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

31 Idem.

dirigidas hacia el mejoramiento de la institución.

1. Producción, es el resultado de cada servicio ofrecido, expresado cuantitativamente, que brinda información sobre el tipo, estructura y monto de la producción o del producto generado. Se distinguen dos tipos genéricos de productos, el producto sustantivo y el subsidiario.32

EL producto sustantivo guarda relación directa con la finalidad de la institución, como lo es un egreso, la atención de una emergencia o una consulta médica. Estos equivalen a los productos finales como se describieron en el capitulo anterior que son evaluados mediante el índice ocupacional y promedio de estadía. EL producto subsidiario tiene la función de facilitar el diagnóstico para el eventual tratamiento de un paciente sirviendo de apoyo al logro de los objetivos primarios en la institución. Estos "servicios complementarios con frecuencia absorben más del cincuenta porciento (50%) de los costos hospitalarios."33 EL producto 0 servicio se analiza en términos de suficiencia y composición con lo que se evalúa la calidad y eficacia del mismo.

2. Recursos son los insumos básicos necesarios para generar uno

o varios productos específicos, que a su vez pueden ser considerados

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

32 Idem.

33 Lic. José María Marín, autor del Marco Referencial de

Desarrollo del SIG. EL Lic. Marín esta promoviendo el PRRC en

instituciones de salud pública.

como gasto en las operaciones rutinarias de la institución. Loa activos fijos no se consideran como recursos porque estos están más relacionados con proyectos de inversión y que a diferencia de los gastos operacionales, no son manejables desde el punto de vista gerencial. EL hecho que un hospital haya costado US$ 5 millones para construirlo y equiparlo no garantiza un servicio eficiente para los pacientes; el equipo existe, y el uso que le da la gerencia hará que sea un hospital eficiente o no. Claro que dentro de la información contable sí son considerados los activos fijos.34

Teóricamente, la cantidad y las características de los recursos a la disposición de una institución deben estar en relación con la capacidad física y tecnológica establecida, como también la demanda de los servicios que ofrece.

EL PRRC ofrece información sobre el rendimiento, estructura, tipo y monto de los recursos utilizados que resulta determínate para analizar cómo éstos condicionan el desarrollo lento, acelerado, correcto o equivocado de una institución. "En los servicios de salud unas pocas categorías de recursos (generalmente entre 5 y 7) absorben con frecuencia más del 90k del gasto operativo de un programa o establecimiento.^35 Por tanto, es importante identificar los recursos críticos para la producción de cada uno de loa servicios que la institución ofrece, de tal forma que todos los recursos bien utilizados estén contribuyendo a brindar un producto a un menor costo

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

34 Ideen. 35 Ideen.

con más eficacia y el mayor alcance social posible.

3. Rendimiento, es el factor que relaciona la producción con la cantidad de insumos o recursos utilizados para la generación de la misma. EL análisis del rendimiento nos permite medir de una forma cuantitativa el nivel de producción en que opera una institución, sea en uno, varios o todos los servicios. Con esta información se puede comparar los rendimientos actuales de la institución con los rendimientos ideales u óptimos que la misma pudiera alcanzar bajo las máximas condiciones, que a su vez indica la capacidad ociosa existente en la institución.

EL rendimiento se utiliza para caracterizar cada proceso productivo y prácticamente se mide como el coeficiente resultante de la división de la capacidad real de operaciones y la capacidad potencial, por tanto en una institución hospitalaria se define como la razón entre los días‑cama utilizados y los días‑cama disponibles.

4. Costo, en el resultado cuantitativo del proceso productivo. Así como se expresó en el capitulo anterior lo importante a determinar no es únicamente el monto de operación de uno o todos los servicios, sino también determinar cuantos son los costos unitarios y cual es la estructura de los mismos. Los costos de la institución de salud medidos como costos totales, unitarios, por insumo, por servicios relativos completan la metodología del PRRC.36

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

36 Ideen.

La relación entre estos cuatro componentes del SIG está en que los índices de rendimiento y la manera en que se combinan y se utilizan los recursos, determinan la capacidad de producción y cobertura de una institución hospitalaria, y a su vez ayudan a aliviar el peso de los costos de los servicios de salud sobre los recursos disponibles. La producción de servicios de salud involucra la combinación de recursos y sistemas con un determinado nivel de costo e impacto para lograr una cobertura equitativa.

En la GRÁFICA 3.1 se presenta otra visión de las relaciones de los componentes del PRRC donde se puede notar que todos los componentes están relacionados entre sí de una forma cíclica, de tal manera que si no existen recursos suficientes esto reducirá el rendimiento que se reflejará en menos producción y en el alza de los costos con base en la producción generada. Pero lo que muestra la gráfica es que los costos deben ser vistos como el resultado del ciclo por lo que una optimización de los recursos implicará el máximo rendimiento de la producción que ofrece la institución y resultará en el funcionamiento más eficiente y por supuesto, obtención de menores costos.

Se puede concluir que los productos sustantivos con el apoyo de los servicios subsidiarios y el recurso humano (el insumo más importante) determinan la capacidad de oferta y los costos de una institución de salud.

C. Caracteristicas y Objetivos Principales del PRRC

La utilización del SIG, y como subsistema de éste el PRRC, en las instalaciones de Salud Pública se basa en la finalidad principal de facilitar los procesos de cambio gerencial a nivel institucional para lograr mejores condiciones de salud para la población por medio del logro de:

‑La simplificación del control del panorama donde actúa el gerente sanitario.

‑EL enfoque directo en las causas de las situaciones problemáticas que afrontan los gerentes sanitarios.

‑La identificación de la capacidad ociosa en las instalaciones de salud establecidas.

Las características básicas del proceso PRRC se fundamentan en tres principios esenciales para la prestación de servicios de salud pública, EQUIDAD, EFICIENCIA Y EFICACIA.37

Setos términos .constituyen el lineamiento principal del PRRC. Según ;la OEA y la OPS se debe brindar un servicio bajo el principio de equidad Utilizando los recursos con determinados niveles de eficiencia y eficacia.

81 término equidad se ‑refiere a que se busca una cobertura a todo nivel socio‑eernd6miao del país. Eficiencia se refiere a ofrecer más servicios aun costo menor y eficacia se refiere al impacto de los

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

37 Idem.

servicios prestados con un nivel de rendimiento esperado y de mejor calidad. 38

La idea de prestar un servicio gratuito o de muy bajo costo para el usuario se basa en que pueda ser utilizado y sea accesible por la población más necesitada. En este trabajo de tesis no se argumentará acerca de las funciones del Estado o su función en salud pública, sino que se partirá del hecho que existe la salud pública en Guatemala y lo que se pretende es brindar un servicio EQUITATIVO o de cobertura universal de una forma EFICIENTE y EFICAZ a todos los habitantes que requieran de los servicios.

D. Matrices del Sistema

EL concepto global del PRRC se basa sobre el enfoque gerencial de un sistema de salud visto como un proceso productivo, razón por la cual su elemento de mayor importancia es el producto o servicio generado, en este caso, por una institución hospitalaria.

En los ANEXOS I al IV se presentan los resultados generados por el sistema PRRC en el Hospital General San Juan de Dios durante el mes de agosto 1992. EL análisis técnico de esta tesis se basará en estas matrices de resultados generados por el PRRC.

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

38 Idem.

Los resultados se generan en cuatro matrices generales que permiten observar la integración completa del producto generado por la institución hospitalaria, que se muestra en la primera matriz. Loa indicadores principales del producto generado y de los costos de los mismos se presentan en la primera matriz y las otras tres detallan, integran y complementan esta información.

Matriz 1: Producción Rendimiento y Costos (ANEXO 1)

Este cuadro, como se mencionó anteriormente, brinda la visión global de la institución hospitalaria, que se complementa con la información de los otros tres cuadros.

SERVICIOS: Esta columna indica los distintos tipos de servicios que ofrece el hospital como los servicios finales, los servicios complementarios, las consultas externas y las emergencias.

UNIDAD DE MEDIDA: Como se indicó en el capítulo 2, esta columna indica qué tipo de medida se utiliza para cada servicio. En el caso de los servicios finales se utilizan el número de egresos y el número de Días‑Cama‑Ocupados (D‑C‑O) por las personas que egresaron (después de estar hospitalizados.)

VOLUMEN DE PRODUCCIÓN: Representa el número registrado por cada unidad de medida según cada servicio durante un periodo determinado.

COSTOS POR SERVICIO: indica el COSTO TOTAL en Quetzales de cada uno de los servicios. Se toma de la Matriz No. 4, que se encuentra en

el ANEXO 4 la fila de "COSTO TOTAL" para cada servicio final.

COSTO UNITARIO: En el caso de los servicios finales, equivale al costo total dividido entre el número de egresos, y en el caso de las consultas externas y las emergencias al costo total entre el número de consultas o atenciones.

INDICE OCUPACIONAL: Este indicador muestra la capacidad de funcionamiento de cada uno de los servicios finales del hospital en relación a su capacidad máxima. Se obtiene al dividir el número de D‑C‑O entre el total de Días‑Cama‑Disponible (D‑C‑D) en un mes, para cada servicio.

PROMEDIO DIAS ESTANCIA: Indica el número de días promedio que ocupó una cama cada paciente egresado durante su estadía en el hospital.

DIAS CAMA DISPONIBLE: Muestra la capacidad total del hospital. Este dato se obtiene del número de camas disponibles por 31 días en el mes. Por ejemplo, en el área de cirugía, el hospital San Juan de Dios cuenta con 324 camas por tanto (324 camas x 31 días = 10,044 D‑C‑D).

Matriz 2: Índices de Rendimiento de los Servicios Complementarios (ANEXO 2)

EL Cuadro 2 contiene información sobre los índices de rendimiento de los servicios complementarios. Con este cuadro se pretende determinar el número de servicios como: intervenciones, transfusiones,

exámenes, bolsas de sangre, placas de rayos X, recetas de farmacia, raciones de comida, y otros que se consumieron según los egresos o loa D‑C‑O de cada uno de los servicios finales o consultas externas efectuadas en el período determinado.

En la primera fila están los datos de producción tanto de los servicios de internación (finales) como de los servicios de consulta externa que se encuentran en la Matriz No.1.

En la primera columna están anotados cada uno de los servicios complementarios y dos índices de unidades de ese servicio entre el número de egresos ó D‑C‑O de cada servicio final.

Cada fila de un servicio complementario contiene dos líneas de datos. La primera equivale al número de unidades utilizadas y la de abajo es un indicador que muestra este número de unidades dividida entre (1) el número de egresos o (2) el número de D‑C‑O.

Si se observa horizontalmente hasta la columna de TOTAL la cifra de arriba de cada fila equivale a la sumatoria de las unidades utilizadas para cada uno de los servicios finales o consultas externas. La segunda línea de cada fila es el índice total de unidades utilizadas por total de egresos o por total de D‑C‑Os.

EJEMPLO. En la rama de pediatría se hicieron 367 placas de Rayos X, que equivale a .448 placas/ egreso puesto que durante ese mes hubo 819 egresos de pediatría. En la columna de total se puede

observar que se hicieron un total de 763 placas de Rayos X para los servicios de internación para un total de egresos de 4,735 por lo que 'se hicieron .161 placas por egreso durante el mes de agosto.

Matriz 3:Productividad y Composición del Recurso Humano (ANEXO 3)

La información acerca de la productividad y la producción del recurso humano dentro del hospital se divide en dos matrices puesto que una indica el factor humano para los servicios de internación y la otra para los servicios complementarios.

Las dos matrices siguientes indican la utilización del recurso humano en los servicios finales y complementarios referidos a: (1) Dotación en horas: horas efectivas empleadas para cada servicio y (2) a la composición del recurso humano. Generalmente se usa la hora médica como base de comparación entre las otras categorías de t recurso humano como las horas‑enfermera u horas‑residente. Al dividir el número de horas‑residente entre el número de horas‑médico requeridas para ese mismo servicio se obtiene el número de horas‑residente por una hora‑médico. (3) Rendimiento. Se mide por el tiempo médico por egreso o por consulta (NO. de horas‑médico de cada servicio entre la producción. También se mide como el tiempo‑médico por día‑paciente o D‑C‑O. Se hace lo mismo para las otras categorías de personal.

Matriz 3A: Servicios Sustantivos (ANEXO 3)

EJEMPLO. En la columna de cirugía podemos notar que para el mes

de agosto se utilizaron un total de 3,791 horas‑enfermera (Dotación),

que equivale 3.6 veces más el número de horas‑médico empleadas para cirugía el mismo mes (Composición). EL (Rendimiento) fue de 5.7 horas‑enfermera por cada paciente egresado y de media hora por cada día‑paciente o por cada D‑C‑O. (EL sistema no hace diferencia entre estos últimos dos términos).

Continuando el ejemplo, hasta abajo del cuadro donde indica "INDICE: Horas/ Producción" se emplearon un total de 32,329 horas hombre en cirugía entre médicos, enfermeras, auxiliares, residentes, técnicos y administradores para producir un total de 663 egresos en ese mes que en promedio equivale a 48.76 horas de recurso humano por paciente egresado de cirugía.

Matriz 3H: Servicios Complementarios (ANEXO 3)

Este cuadro es muy similar al cuadro 3A. con la única diferencia que la producción se mide en unidades de cada servicio provenientes del Cuadro 2.

Matriz 4: Costos (ANEXO 4)

En este cuadro se representan los costos de operación del hospital durante un período determinado. EL cuadro esta dividido horizontalmente en dos partes. La parte superior muestra los costos directos de los Servicios Finales y de los Servicios de Apoyo como lo señala en la primera fila. La segunda parte de esta matriz del PRRC muestra los costos indirectos según cada servicio.

Por ejemplo, en la columna de "TRANSPORTES" el monto total de este rubro es de Q. 25,840.49 en el mes que se integra de Q.12,161 pagado en salarios y 0.8,950 gastado en combustibles que da un total de Q. 21,111.00 de costo directo en el servicio de apoyo de transportes, pero adicional a esto existe un monto de Q. 4,729.49 que equivale al costo indirecto de la administración del servicio de transporte.

CAPITULO IV

COSTO OPTIMO DE FUNCIONAMIENTO

A. Análisis PRRC de los Servicios de Hospitalización

Los resultados obtenidos del SIG en los cuatro cuadros descritos en el anterior capitulo (ver ANEXOS I al IV) dan una referencia del funcionamiento actual del Hospital General San Juan de Dios (HSJD). Estos cuadros tienen como objetivo principal facilitar el control de la producción y el rendimiento de los servicios que ofrece el hospital, como también facilitar el control sobre los costos y los recursos empleados para generar dichos servicios. La información que generan los cuadros constituyen una herramienta elemental para controlar la ejecución presupuestaria del hospital.

En este documento se investigarán los resultados obtenidos del SIG para probar si los costos de

funcionamiento del HSJD son adecuados según su capacidad de producción. EL estudio se denomina

Análisis PRRC de los Servicios de Hospitalización.39

Según el Lic. Marín el propósito de este estudio es "hacer un análisis gerencial de la producción, los rendimientos y los costos de los recursos aplicados en el proceso productivo de un servicio de hospitalización determinado, para identificar las posibles medidas de

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

39 Estudio elaborado por el Licenciado José María Marín, de la Organización Panamericana de Salud. Guatemala, 1992

mejora de su productividad, y evaluarlas en términos de su impacto en la producción final y en los costos resultantes."40

1. Financiamiento actual ‑ Marco de estudio (1992)

EL objetivo del estudio es obtener una comparación entre los costos actuales del HSJD y los costos que, según estándares internacionales de producción en hospitales generales, se pudieran lograr en el mismo hospital.

A continuación se presentan cuatro preguntas principales que el estudio dará respuesta. Es importante mencionar que para lograr un mejor servicio se deberá analizar y complementar, si fuera necesario, los procedimientos administrativos para lograr el aumento en la producción del hospital.

1.¿Se están empleando los recursos de infraestructura, humanos y financieros de una forma eficiente?

2.¿Cuál es la capacidad real del HSJD utilizando los mismos recursos?

3.¿Puede el HSJD atender la misma cantidad de pacientes con menos recursos financieros?

4.Si esto fuera posible, ¿cuánto debe ser la asignación presupuestaria para el funcionamiento del hospital?

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

40 PRACTICA GERENCIAL A, ANÁLISIS PRRC DE SERVICIOS DE

HOSPITALIZACIÓN, Folleto de Estudio, José María Marín, 1992

2. Resultado de los costos obtenidos de los meses de estudio del PRRC en el HSJD.

EL PRRC se ha utilizado en el HSJD desde enero 1992, siendo este el único hospital público que lo ha usado. EL programa genera información mensual como se puede analizar en el capítulo anterior. Según el Dr. Lemus41 el hospital generó información de enero a mayo y el mes de agosto 1992. Debido a que durante junio y julio hubo huelga del personal y de septiembre a diciembre no había una persona entrenada para generar la información, no se cuenta con los datos durante esos meses.

Para poder realizar el estudio de análisis se partió de los datos generados por el sistema durante los meses que funcionó en 1992. EL programa genera datos mensuales. Debido a que la producción en un hospital no es igual cada mes, sino que varía mes con mes, se calculó el promedio de seis meses para obtener una estimación mensual más acertada. En el CUADRO 4.0 se encuentran resumidos los resultados promedios generados por el sistema durante seis meses de 1992 (enero, febrero, marzo, abril, mayo y agosto). Por ejemplo, durante estos seis meses hubo en promedio 367 egresos mensuales en el área de medicina a un costo promedio de Q.1,762 por egreso o Q.646,689 en total mensual por ese servicio. EL promedio mensual del costo total de los servicios de medicina, cirugía, ginecobstetricia y pediatría

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

41 Dr. Israel Lemus, Director General HSJD, entrevista realizada

Noviembre 12, 1992

fue de Q.2,525,870.

Se elaborará el estudio para los principales servicios que presta el HSJD;

‑ Medicina

‑ Cirugía

‑ Ginecobstetricia

‑ Pediatría.

Estos servicios forman una muestra de todos los servicios prestados, debido a que el volumen de pacientes que el hospital a través de estos cuatro servicios representa un 78% de la producción total del HSJD.

La suma de los costos de estos cuatro servicios finales es aproximadamente un 67$42 del costo total de funcionamiento de del hospital. Se puede estimar el costo total mensual para el Hospital San Juan de Dios en aproximadamente Q.3,750,00043

Otro dato importante que se puede obtener del CUADRO 4.0 es el índice Ocupacional que tiene el hospital. EL HSJD tiene una ocupación de 63.19% de su capacidad instalada, esto implica que tiene capacidad ociosa de sus instalaciones.44

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

42 Esta información se tomo de los cuadros originales que generó el PRRC durante los meses de enero, febrero, marzo, abril mayo y agosto. En promedio durante estos seis meses se atendieron 4,035 pacientes y el costo mensual promedio para todo el hospital fue de Q.3,749,807. 43 (Q.2,525,870 / 0.67) se obtiene el 100 del costo mensual del HSJD. La estimación del costo anual del hospital seria de 445,000,000 según información generada por el PRRC.

Se considera una ocupación del 858 al 90% como óptima según O.E.A.

Las últimas seis columnas del cuadro muestran las variables que serán modificadas según los parámetros del CUADRO 4.1.

3. Parámetros para el Estudio Simulado

Para hacer este estudio se compararán los patrones hipotéticos con los patrones actuales del HSJD para los cuatro servicios anteriormente iniciados. En el CUADRO 4.1 se presentan los parámetros hipotéticos que se utilizarán para la elaboración de este estudio, que consisten en estándares internacionales aceptados por la OEA.45

Por ejemplo, en el CUADRO 4.1, renglón 1, se observa que el índice ocupacional ó porcentaje de ocupación de un hospital en óptimo funcionamiento, se encuentra entre el 85% y 90Y. Un porcentaje menor al 85% implica que el hospital tiene capacidad ociosa por lo que podría cubrir una mayor demanda de servicios. Un porcentaje por arriba del 90Y implicaría que el hospital no cuenta con loa recursos físicos suficientes para cubrir la demanda por servicios y que existe muy poco tiempo libre por cama entre cada paciente. Por esa razón 90Y es el parámetro máximo.

Otro ejemplo se observa en el renglón No.2. En el área de cirugía, el rango de eficiencia oscila entre 5 a e días. Un dato inferior a los rangos presentados implica mayor eficiencia relativa en

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

45 PRACTICA GERENCIAL A, ANÁLISIS PRRC DE SERVICIOS DE

HOSPITALIZACIÓN, Folleto de Estudio, José María Marín,1992

la utilización de los recursos pero repercute en un grado de calidad inferior al esperado. Por otro lado, un dato mayor al rango implicarla menor eficiencia en la prestación del servicio, y no necesariamente implicarla un servicio de mayor calidad. De igual forma se interpretan los demás renglones.46

Debido a que O.E.A. plantea rangos dentro de los cuales el funcionamiento es óptimo, como lo muestra el CUADRO 4.1, se calculó un promedio entre los dos parámetros óptimos para cada renglón, para obtener la columna de Parámetros Promedio.

4. Costos óptimos para loe Servicios de Salud

Con los Parámetros Promedio se elaborará un planteamiento teórico óptimo, analizando la productividad de estos servicios según:

1. EL recurso cama

2. EL recurso humano

3. Los servicios complementarios.

Se resumirá esta información en un cuadro que refleje los Costos Óptimos por servicios y el Costo Optimo Total para el HSJD. Finalmente, se comparará la situación actual del HSJD como se presenta resumida en la CUADRO 4.0 con la situación teórica‑óptima realizada según los estándares hipotéticos. A través de los resultados se dará respuesta a las cuatro preguntas anteriormente planteadas.

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

46 Idem

a. Recursos Cama

EL CUADRO 4.2 está compuesto de dos partes, (1) Situación Actual que se obtiene del CUADRO 4.0 y (2) la Simulación Optima según los Parámetros de Rendimiento Promedio del CUADRO 4.1.

SITUACION ACTUAL

La primera columna indica que el HSJD tiene 25,699 días‑cama disponibles durante un mes de 31 días para los servicios indicados en el cuadro. Las últimas dos columnas muestran los D‑C‑O como también el número de egresos que se generaron en promedio durante los seis meses del estudio.

EL índice Ocupacional y la Estancia Promedio son los indicadores que se calculan con base en la información anterior. EL índice Ocupacional es el resultado de dividir los D‑C‑O entre los D‑C‑D según cada servicio. La Estancia Promedio se obtiene de dividir los D‑C‑O entre el volumen de Egresos que el hospital produjo por cada servicio.

SIMULACIÓN OPTIMA UTILIZANDO LOS PARAMETROS DE RENDIMIENTO

Se modifican dos indicadores del cuadro para estimar cuanto seria el volumen de producción si (1) el índice Ocupacional fuera un 87.5 y (2) la Estancia Promedio se encuentre entre los Parámetros Promedio del CUADRO 4.1.

En la fila de Total B, se puede notar que con un 87.5% de ocupación el hospital podría atender 4,409 egresos por mes. Esto implica que el hospital podría atender 1,270 egresos adicionales por

mes o 15,244 egresos más por año en los cuatro servicios descritos.

b. Recurso Humano

Los CUADROS 4.3 y 4.4 se analizan el recurso humano, médicos y enfermeras, para el funcionamiento de cualquier hospital. Estos dos cuadros están organizados de una forma similar al cuadro anterior.

SITUACION ACTUAL

De la CUADRO 4.0 se obtiene la información de Horas Médico/ Enfermera Disponibles como también los datos de Producción, en las últimas dos columnas, EL Porcentaje de Utilización se calcula según los CUADROS 4.3A y 4.4A. En ambos cuadros se hace un análisis del tiempo pagado

comparado con el tiempo que se utiliza para efectuar los labores para los cuales la persona fue contratada (porcentaje de utilización). En

los CUADROS 4.3A Y 4.4A hay dos columnas: una probable y una

optimista, cada una con un porcentaje de utilización. Al total de

horas disponibles se le restan las horas de vacaciones y feriados

estimadas para las dos columnas. El porcentaje de utilización aumenta

si el ausentismo, el tiempo dedicado a la docencia y administración,

y el tiempo perdido en otras actividades como la impuntualidad, se

disminuyen. Se determina que el porcentaje de utilización probable es de un 57.98, para el personal médico como se señala en el CUADRO 4.3A. Para las enfermeras se estima en un 46.441, como se señala en el

CUADRO 4.4A, debido a que dentro del horario disponible cuentan con tiempo para almorzar de una hora.47 De una forma optimista, tanto las enfermeras como los médicos pudieran dedicar en atención directa a los pacientes en promedio hasta un 71.491 del tiempo contratado, como lo indican los CUADROS 4.3A Y 4.4A bajo la columna optimista.

La columna de Horas Médico/ Enfermera por D.C.O. se obtiene por la división del número de D.C.O. que hubo en cada servicio por mes dividido dentro del número de Horas Médico/ Enfermera Disponibles.

SIMULACION OPTIMA UTILIZANDO LOS PARÁMETROS DE RENDIMIENTO

Se modifican dos indicadores del cuadro para estimar cuanto seria el volumen de producción si (1) el Porcentaje de Utilización fuera un 71.49% para el personal médico y de enfermería y (2) las Horas Médico/ Enfermera fueran como lo indican los Parámetros Promedio del CUADRO 4.1.

Se puede notar en el CUADRO 4.3, en la fila Total B, que aunque los médicos dediquen el 71.491 de su tiempo para atender pacientes hospitalizados, sólo se pueden atender a 1,440 pacientes en estos cuatro servicios. Si se compara el número de egresos por servicio de lo real con lo óptimo, es claro que existe escasez en tiempo médico en los servicios de cirugía, ginecobstetricia y pediatría.

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

47 Entrevista realizada con el Dr. Alfredo Enrique Barillas Noriega, Jefe del Departamento de Cirugía, Hospital San Juan de Dios 8/9/93,

EL CUADRO 4.4 muestra una situación distinta para el personal de enfermería, puesto que se nota en la fila de Diferencia Total B Total A, y la columna de Egresos que a un nivel óptimo existe personal de enfermería para atender 3,382 egresos adicionales a los que en la actualidad se atienden. En las entrevistas realizadas con el personal de enfermería48 del hospital se obtuvo una información distinta puesto que el primordial problema que planteaban era la falta de personal de enfermería. Incluso 3 de 8 enfermeras que se entrevistaron de distintos rangos y servicios del hospital estaban cubriendo el puesto a otra enfermera que estaba suspendida, en vacaciones o que había pedido su renuncia. Según la información contable del HSJD hay 114 plazas libres de 939 plazas en total de distintos niveles de enfermeras y auxiliares de enfermeras.

c. Servicios Complementarios

El CUADRO 4.5 muestra la comparación entre la producción real y

lo óptimo en cuanto a los servicios complementarios. Se tomaron dos servicios, exámenes clínicos y exámenes de rayos‑x.

SITUACION ACTUAL

Aparecen de nuevo las dos columnas de producción. La Producción de Exámenes Clínicos y Exámenes de Rayos‑x por Egreso se obtienen del

‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑‑

48 Se entrevistaron dos enfermeras de cada servicio una a nivel de supervisora y la otra a nivel de jefe o sub‑jefe de enfermeras. No hubo un cuestionario sino que se conversó acerca de los problemas que existen en cada servicio del hospital. Las entrevistas se realizarán entre el 1/9/93 y el 10/9/93

CUADRO 4.0. Las últimas dos columnas se calculan multiplicando el número de exámenes por egreso por el número de pacientes egresados en el mes según cada servicio. En la fila de "Total A" y las columnas de Exámenes Clínicos/Rayos‑X por Egreso, se calculó un promedio de exámenes para los cuatro servicios dividiendo la suma total de exámenes clínicos y de rayos‑x entre el número total de egresos.

SIMULACION OPTIMA UTILIZANDO LOS PARÁMETROS DE RENDIMIENTO

Se modifica el número de Exámenes Clínicos/Rayos‑X por Egreso como lo indican los Parámetros Promedio del CUADRO 4.1, para estimar cuanto debiera ser la producción total de Exámenes de laboratorio y de Rayos‑X.

EL Dr. Cacacho49, estima que en promedio una radiografía de torax es lo usual en la mayoría de pacientes que opera, aunque aclara, que hay casos donde son necesarios muchos más. De igual forma indica que el número de exámenes de laboratorio clínico por paciente o por egreso oscila entre 3 y 5 generalmente.

d. Estructura del Costo optimo de Funcionamiento

EL CUADRO 4.6 muestra una integración de los cuadros 4.2, 4.3, 4.4 y 4.5. Adicionalmente se agrega el costo unitario de cada uno de los recursos para calcular el costo total de los rubros de recurso humano (médico y enfermera), y los servicios complementarios de

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49 Dr. Roberto Cacacho ,Cirujano del Hospital San Juan de Dios

laboratiorio y rayos‑x, que se tomaron como ejemplo.

EL cuadro se divide en dos partes. La parte superior muestra la Situación Actual del HSJD y la inferior muestra la Simulación Optima aplicando los criterios de rendimiento.

SITUACIÓN ACTUAL

Las primeras cinco columnas se obtienen del CUADRO 4.2.

Las columnas de Horas Médico por Egreso, Porcentaje de Utilización Efectiva y Costo de Hora Médico Efectiva, se obtienen del CUADRO 4.3. La columna de Horas médico por Egreso se calcula multiplicando las horas médico por D‑C‑O del CUADRO 4.3 por el número de días estancia de cada servicio. (Para medicina: .29 hrs/meó./D‑C‑O X 6.79 días estancia promedio = 1.98 hrs./med./egreso)

EL costo total del recurso humano‑médico por egreso es igual a la multiplicación del costo de una hora‑médico efectiva por el número de horas médico por egreso

El porcentaje de utilización se toma directamente del cuadro 4.3. El costo de una hora médico efectiva se calcula dividiendo el costo de una hora médico entre el porcentaje de utilización. (Q.18.14/hr. médico / 57.98Y = Q.31.29/hr. médico).50

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50 El costo promedio de un médico en el HSJD es de Q.1,452 y los médicos trabajan 4 horas diarias. EL costo promedio de una hora médico es de Q18.14

EL costo total del recurso humano‑médico por egreso es igual a la multiplicación del costo de una hora‑médico efectiva por el número de horas médico por egreso

EL costo de una hora médico efectiva es de Q.56.90 en la actualidad mientras que en la simulación óptima es de Q.46.15. Lo que sucede es que cuando el médico se vuelve mas eficaz, la contribución del costo de una hora médico al costo total disminuye.

De igual forma se puede analizar las siguientes tres columnas que se refieren al costo de una hora efectiva de enfermería.

Las cuatro columnas siguientes Exámenes Por Egreso, Costo Unitario De Exámenes, Rayos‑x Por Egreso Y Costo Unitario Rayos‑x se refieren a los servicios complementarios del CUADRO 4.5. El costo unitario de exámenes de laboratorio y el costo unitario de placas de rayos‑x se calcula dividiendo el costo total del laboratorio clínico/rayos‑x entre el número de exámenes/placas hechas.

En la columna de Costos Totales se acumula el costo total de horas médico y enfermera, el costo total de exámenes de laboratorio y el costo total de rayos‑x para el número determinado de egresos por servicio que indica la segunda columna. Por tanto el costo unitario, en la última columna, no es más que la división del costo total de estos cuatro recursos entre el número de egresos de cada servicio.

Los costos unitarios y totales generados por el CUADRO 4.6 no son os costos totales de cada servicio. Estos cuatro rubros abarcan proximadamente un 43% de los costos totales, es decir que el costo otal del factor humano directo, laboratorio clínico y laboratorio de ayos‑x equivale a un 43% del costo total de un egreso.51

La Diferencia Entre los Costos Actuales por egreso y los costos hipotéticos por egreso indica que hay mayor eficiencia al utilizar los parámetros de rendimiento. Ahora bien, el costo total es mayor al utilizar los parámetros de rendimiento puesto que se está aplicando un indice ocupacional mucho mayor que el índice de ocupación actual.

e. Integración de Costos Totales

En el CUADRO 4.7 se hace una comparación entre los costos actuales del hospital y los costos considerados óptimos según los parámetros de rendimiento anteriormente explicados. Este cuadro resume toda la información de los cuadros anteriores y estima el costo total de funcionamiento óptimo del Hospital San Juan de Dios.

SITUACIÓN ACTUAL

Las primeras dos columnas se obtienen del CUADRO 4.0. Bajo las columnas de Costos Por Mes se encuentran los costos por servicio según la información generada por el SIG. Los costos unitarios son los

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51 Según la información generada en promedio durante los seis meses de estudio el costo promedio por egreso fue de Q.926

SITUACIÓN OPTIMA

En la situación óptima, aplicando los crieterios de rendimiento presentados en las últimas seis columnas del cuadro, se hace una operación similar a la descrita en el párafo anterior para el cálculo del costo total del hospital tomando como base la sumatoria de los costos totales de cada servicio.

Para calcular el costo total óptimo de cada servicio se toma el costo total de la situacion actual, se suma la diferencia entre los costos totales del mismo servicio, calculados en el CUADRO 4.6.

(EJEMPLO) Servicio de Medicina

Costo Total Actual por mes	Q.646,689
Costo (Médico, Enfermeras, Lab., RayosX) Actual	-Q.312,076
Costo (Médico, Enfermeras, Lab. RayosX) Hipotético	+0.206,169
Costo Total Optimo para Medicina	Q.540,781

H. Comparación entre Asignación Presupuestal, el Costo optimo y Costo Real del Hospital General San Juan de Dios.

EL Hospital San Juan de Dios tuvo un presupuesto aprobado para 1992 de Q43.69 millones, y operó con Q.45.03 millones durante el mismo año.52 Es importante notar que el presupuesto del HSJD es aproximadamente un 6.5% del presupuesto del MSPAS. Según CIEN, en Guatemala, el presupuesto de los hospitales públicos se calcula sobre la base de número de camas y no sobre la base de su produccion.53

1. ¿Se están empleando los recursos de infraestructura humanos y financieros de una forma eficiente?

EL estudio de costos anteriormente descrito indica que los recursos que utiliza el Hospital San Juan de Dios no se están utilizando de una forma eficiente. EL porcentaje de ocupación inferior a un 65% es el mayor indicador de ineficiencia en el hospital.

Para confirmar lo acertado o inacertado de los resultados del estudio se realizaron encuestas con el personal de enfermería, a nivel de auxiliares, enfermeras, supervisoras y jefes de departamento, como también los médicos jefes de departamento.54

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52 Estas cifras oficiales se obtuvieron de la Ejecucion Presupuestaria de Enero 1992 a Diciembre 1992, Ministerio de Salud Publica y Asistencia Social, Unidad Presupuestaria Hospital General San Juan de Dios" Estudio del Traslado del Hospital de Antigua, Guatemala, CIEN‑OPS‑MSPAS, marzo 1992. Se conversó con 8 médicos, 2 de cada servicio (pediatría, medicina, ginecobstetricía y cirugía.

Según las conversaciones con el personal médico y de enfermería, la ineficiencia se debe a (1) escasez de personal, (2) personal no motivado o no identificado con su trabajo o el hospital (3) falta de equipo médico (4) falta de ropa para los pacientes y (5) falta de medicamentos. Se puede concluir que el personal de enfermería es escazo por dos razones principales. La primera se debe a que no está contemplada el reemplazo del personal que se encuentra en vacaciones o en el periodo de pre‑ y post‑natal. Eso resulta en que las auxiliares de enfermeras que cubran los puestos de sub‑jefes de enfermería y estas cubran los puestos de enfermeras cuando están de vacaciones o suspendidas.EL periodo de vacaciones es de 30 días hábiles para el personal del hospital, que provoca más escacez de personal. La segunda razón principal, no es de permanencia continua y consiste en las jubilaciones. Según el Dr. del Cid55 hay una tercera razón que se debe a que no hay enfermeras capacitadas en Guatemala puesto que el pensum de la carrera de enfermería se modificó. Como se mencionó anteriormente, en la rama de enfermería, existen 114 plazas libres de 939 disponibles en el HSJD.

En la conversación con el Dr. Cacacho56, respecto a la falta de identificación del personal, indicaba que esta era la principal razón

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55 Dr. Eusebio del Cid, Ministro de Salud Pública y Asistencia Social, Mayo 1992 ‑ Junio 1993

Dr. Roberto Cacaho, Cirujano del HSJD

por la cual una operación demoraba hasta 30 minutos para pode iniciar. De igual forma confirmaron los Drs. Papadopolo

Barillas57 que el mayor problema que tiene el hospital es la falta de identificación del personal, a todo nivel.

La falta de ropa de cama o de ropa para los pacientes fue otra problema que comentaron. La falta de ropa provoca que menos persona: puedan ser atendidas puesto que no tienen como vestir los pacientes, ni cambiar la ropa de cama durante los 3‑10 días que están el e7 hospital.

La falta de medicamentos o de equipo médico para atender loe pacientes es un problema derivado de los anteriores. Debido a la misma ineficiencia, aumenta la relación de costos/producto; por la ineficiencia se produce menos al mismo o a un mayor costo que resulta en que cada vez es más caro atender a un paciente.

Según el Ingeniero Lechuga58, la ineficiencia del HSJD se deriva del mismo diseño del hospital. EL hospital fue hecho para ser autosuficiente y no se administra bajo este concepto. Actualmente el mantenimiento implica un alto costo, puesto que se pierde dinero y tiempo en las reparaciones. Por ejemplo, si no funciona la lavandería, el hospital no puede recibir mas pacientes por falta de ropa limpia.

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57 Dr Edwin Papadopolo, Jefe de Ginecologia, Hospital San Juan de Dios y Dr. Alfredo Barillas Noriega, Jefe del Departamento de cirugia del HSJD

58 Ingeniero Cesar Lechuga, Coordinador del Sectorial de Salud para Guatemala, (BID)

EL único servicio del hospital que no encajó con la información genérica presentada en el estudio fue el post‑natal. La Sra. Ruiz59 afirmó que en el servicio de post‑natal tienen más de un 65% de ocupación. Este servicio está constantemente tan lleno de pacientes que les tienen que hospedar en camillas o en camas asignadas a otros servicios. Indica la Sra. Ruiz que el promedio de estancia de una paciente de post‑parto es aproximadamente de 12 horas, para un parto normal.

2 Cuál es la capacidad real del hospital utilizando los mismos recursos?

Los resultados del Análisis de Costos indica que el hospital puede atender 5,690 pacientes por mes en lugar de 3,139 (que en promedio atiende actualmente, como lo indica el CUADRO 4.7). Esto significa que anualmente podrían atenderse a más de 19,500 pacientes adicionales.

Si el hospital trabajara a un 87.5% de ocupación con el personal médico y de enfermería dedicados en un 70% de su tiempo disponible, a la atención de pacientes hospitalizados, y se tratara a obtener los indicadores antes mencionados como óptimos, se reduciría el costo por egreso en Q.188. Esto implica que podría atender a esos 19,670 pacientes, que en la actualidad deja de atender, incrementando sus costos totales actuales en Q.448,000 por mes. Resultaría que el hospital atendiera como meta a 68,275 pacientes hospitalizados por año en lugar de 48,6000 que hoy en día atiende como lo indica el CUADRO 4.8 en la fila de No. De Pacientes Atendidos Por Año

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59 Rosa Delia Ruiz, Jefe del Departamento Clínico HSJD

3. .Puede el HSJD atender la misma cantidad de Pacientes con menos fondos?

De otro punto de vista; el hospital deja de atender 1,639 pacientes/mes o 19,670 pacientes/año. Se puede estimar cuantos recursos el hospital sub‑utiliza al funcionar de una forma ineficiente, multiplicando el Costo por Egreso actual en el CUADRO 4.6 por 19,670 pacientes que no atiende. Por tanto el hospital debiera atender al mismo número de pacientes con Q.9.13 millones menos como lo indica el CUADRO 4.8 en la fila de Recursos Sub‑utilizados Anualmente.

4. Si esto fuera posible ¿cuánto debe ser la asicnación presupuestaria fiara el funcionamiento del hospital?

Lo óptimo para el hospital, como lo indica el CUADRO 4.8 es que trabaje aun costo promedio por egreso de Q.738. Por tanto, si el hospital continuara atendiendo la misma cantidad de pacientes que actualmente atiende, podría funcionar con un presupuesto de 0.35.87 millones, como lo señala el CUADRO 4.8 en la fila de Costo (Capacidad Actual a Costo Optimo). Ahora bien, a su capacidad máxima de aproximadamente 68,200 pacientes egresados por año, requiere un presupuesto de 0.50.38 millones.

Hoy el HSJD tiene un costo promedio por egreso de Q.926. Si el hospital siguiera funcionando de una forma ineficiente y quisiera tender a los 68,200 pacientes, requeriría de un presupuesto de .63.20 millones anualmente como lo indica la fila de Costo (Capacidad tima a Costo Actual) del CUADRO 4.8. Esto significa que para tender a 19,670 pacientes adicionales, al mismo nivel de ineficiencia se hoy funciona el HSJD, requeriría de 0.18.21 millones anuales.

El costo real para la población. guatemalteca debido a la ineficiencia del hospital es de 0.27.34 millones anuales, como lo indica la fila de Costo De Oportunidad Anual el CUADRO 4.8. Esto se estima sumando el costo de los Recursos Sub‑utilizados Anualmente con el costo oculto por no atender a 19,670 pacientes anuales como se explico en el párrafo anterior.

EL presupuesto aprobado para 1993 excede las necesidades de funcionamiento del Hospital San Juan de Dios a nivel óptimo, por Q.9 millones. El principal factor crítico del Hospital San Juan de Dios es la actitud del personal con respecto al mismo. Esto se debe a un problema administrativo donde el recurso humano no cuenta con los incentivos para otorgar un buen servicio. No se premia. La productividad de las personas y no se respetan las jerarquías. La escacez de fondos: la falta de ropa, de medicinas de medicamentos y el deterioro de las instalaciones todos son problemas derivados de la falta de identificación del personal para con el hospital.

RECOMENDACIONES

Se debe tratar de implementar el uso de herramientas gerenciales como el PRRC a todo nivel del MSPAS para lograr optimizar el uso de los recursos.

La descentralización del Hospital San Juan de Dios del Ministerio de Salud Pública y Asistencia Social es el primer paso a remar para in‑,ciar la recuperación del mismo No podrá existir un cambio de actitud en el personal si no se definen. claramente y se respetan las jerarquías dentro del hospital.

Una vez lograda la autonomía del Hospital, éste debiera considerar una política de recuperación de costos enfocada, para poder ser auto‑suficiente.

Una política de descentralización combinada con una de recuperación de costos en las instituciones permitirá que el MSPAS no financie el total del costo de funcionamiento de dichas instituciones. Por tanto pudiera utilizar esos recursos para programas preventivos de salud, como los planes a mediano plazo lo estipulan.

El conocimiento, de las cifras generadas por el PRRC, al personal es necesario para que conozcan los problemas,

costos y necesidades del HSJD y lograr en equipo resolver los problemas del mismo.

‑ El presupuesto de los hospitales públicos debe basarse en su producción y no en el presupuesto histórico, que tiene como punto de referencia el número de camas.

‑Centro de Investigaciones Económicas Nacionales (CIEN), DIAGNOSTICO Y RECOMENDACIONES PARA UNA NUEVA ESTRATEGIA DE DESARROLLO ECONÓMICO Y SOCIAL, Guatemala, marzo 1993

CIEN: LINEAMIENTOS DE POLÍTICA ECONÓMICA Y SOCIAL PARA GUATEMALA 1991 ‑1995, Guatemala, 1990

‑CIEN‑OPS,MSPAS, ESTUDIO DEL TRASLADO DEL HOSPITAL DE ANTIGUA, GUATEMALA, Guatemala, marzo 1992

‑MSPAS, NUESTRO COMPROMISO CON LA SALUD PUBLICA DE GUATEMALA, Guatemala, marzo 1991

‑Gobierno Serranc Elías, HACIA UNA DEMOCRACIA ECONÓMICA Y SOCIAL, POLÍTICA ECONÓMICA Y SOCIAL, GOBIERNO DE GUATEMALA PERIODO 1991‑1996, Guatemala, noviembre 1991

‑Gomez, Luis Carlos, GUIA PARA LA ESTIMACIÓN DEL COSTO DE SERVICIOS DE SALUD, San Salvador, 1991

‑Marín, José María, PRACTICA GERENCIAL A, ANÁLISIS PRRC DE SERVICIOS DE HOSPITALIZACIÓN, Folleto de Estudio, Guatemala, 1992

‑OPS‑OMS‑PNUD, SISTEMA DE INFORMACIÓN GERENCIAL, MARCO REFERENCIAL DE DESARROLLO, Guatemala 1991

‑Schneider. Pablo R., DIAGNOSTICO DEL ACONTECER ECONOMICO DEL PAIS 1965 ‑ 1389, Guatemala 1989

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