NICTE SERRA CHACÓN DE PINOL

SERVICIOS PREPAGADOS DE SALUD: UNA OPCIÓN A LOS SERVICIOS MÉDICOS DEL IGGS

UNIVERSIDAD FRANCISCO MARROQUÍN FACULTAD DE CIENCIAS ECONÓMICAS

GUATEMALA, 1992

 

Esta tesis fue elaborada por el autor para obtener el grado de Licenciado en Administración de Empresas.

Asesor de Tesis: Licenciada Verónica Spross Diaz-Durán.

Revisores de Tesis: Licenciado José Raúl Gonzales Merlo.

Licenciada Mónica Río Nevado de Zelaya.

Los conceptos contenidos en este trabajo reflejan el punto de vista del autor.

 

 

 

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Dedico este trabajo a mi madre: ejemplo de trabajo, esfuerzo y triunfo.

ÍNDICE

INTRODUCCIÓN 1

PROPOSICIÓN QUE SE DESEA DEMOSTRAR 3

HIPÓTESIS 5

OBJETIVOS 5

I. ASPECTOS CONCEPTUALES

1. LA SEGURIDAD SOCIAL 7

1.1 CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL 7

1.2 LOS SEGUROS SOCIALES COMO RESPUESTA HISTÓRICA 8

1.3 LA SEGURIDAD SOCIAL, UN CONCEPTO MAS EVOLUCIONADO 8

1.4 LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA ACTUALIDAD 9

2. LA SALUD 10

2.1 CONCEPTO DE SALUD 10

2.2 EL PAPEL DEL ESTADO Y DEL INDIVIDUO EN LA SALUD 11

3. SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS 13

3.1 DEFINICIÓN DE SERVICIO DE SALUD PREPAGADO 13

3.2 LOS HMO'S (HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATIONS) 14

3.3 SEGUROS Y SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS 18

II. LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS EN GUATEMALA

1. LAS EMPRESAS EXISTENTES 21

1.1 SALUD TOTAL 21

1.1.1 SURGIMIENTO 21

1.1.2 FUNCIONAMIENTO 21

1.1.3 PROGRAMAS 23

1.1.4 COBERTURA 25

1.1.5 TARIFAS Y CONTRATOS 27

1.1.6 AFILIADOS 30

1.1.7 PERSONAL 31

1.1.8 COMPETENCIA 32

1.1.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO 32

1.2 LA MEDICA GUATEMALTECA 34

1.2.1 SURGIMIENTO 34

1.2.2 FUNCIONAMIENTO 35

1.2.3 PROGRAMAS 36

1.2.4 COBERTURA 37

1.2.5 TARIFAS Y CONTRATOS 39

1.2.6 AFILIADOS 40

1.2.7 PERSONAL 41

1.2.8 COMPETENCIA 41

1.2.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO 41

1.3 MEDICORP 43

1.3.1 SURGIMIENTO 43

1.3.2 FUNCIONAMIENTO 43

1.3.3 PROGRAMAS 45

1.3.4 COBERTURA 45

1.3.5 TARIFAS Y CONTRATOS 48

1.3.6 AFILIADOS 49

1.3.7 PERSONAL 49

1.3.8 COMPETENCIA 50

1.3.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO 50

1.4 MEDICAR 51

1.4.1 SURGIMIENTO 51

1.4.2 FUNCIONAMIENTO 51

1.4.3 PROGRAMAS 52

1.4.4 COBERTURA 52

1.4.5 TARIFAS Y CONTRATOS 53

1.4.6 AFILIADOS 54

1.4.7 PERSONAL 54

1.4.8 COMPETENCIA 54

1.4.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO 55

2. RED DE PROVEEDORES NEGOCIADOS 56

3. AGROSALUD 5g

4. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INDUSTRIA DE

SERVICIOS PREPAGADOS DE SALUD EN GUATEMALA 62

4.1 SURGIMIENTO DE EMPRESAS 62

4.2 FACTORES CLAVE 62

4.3 REGULACIONES LEGALES 64

4.4 RESULTADOS DE LA INDUSTRIA 64

III. EL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL

1. RESEÑA HISTÓRICA 67

1.1 ANTECEDENTES 67

1.2 CREACIÓN DEL SISTEMA ACTUAL 67

1.3 LA LEY ORGÁNICA DEL IGSS 68

1.4 EL ARTICULO 100 DE LA CONSTITUCIÓN 69

2. LA AUTONOMÍA DEL IGSS 70

2.1 ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA ESTATAL 70

2.2 EVOLUCIÓN DE LA AUTONOMÍA DEL IGSS 70

2.3 CONTROL FINANCIERO 71

3. LA ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA 72

3.1 LOS ÓRGANOS SUPERIORES 72

3.1.1 LA JUNTA DIRECTIVA 72

3.1.2 LA GERENCIA 73

3.1.3 EL CONSEJO TÉCNICO 73

3.2 LAS SUBGERENCIAS 73

4. LOS SERVICIOS MÉDICOS DEL IGSS 74

4.1 PROGRAMAS VIGENTES 74

4.2 PROGRAMA DE ACCIDENTES EN GENERAL 75

4.2.1 BENEFICIOS DERIVADOS DEL PROGRAMA DE ACCIDENTES 75

4.2.2 COBERTURA DE LA ASISTENCIA MEDICA 75

4.2.3 REHABILITACIÓN 76

4.2.4 SERVICIOS PECUNARIOS 77

4.2.5 EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA DE ACCIDENTES 78

4.3 PROGRAMA DE MATERNIDAD 79

4.3.1 BENEFICIOS DERIVADOS DEL PROGRAMA DE MATERNIDAD 79

4.3.2 COBERTURA DE LA ASISTENCIA MEDICA 79

4.3.3 PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS 81

4.3.4 SERVICIOS PECUNARIOS 81

4.3.5 EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA DE MATERNIDAD 81

4.4 PROGRAMA DE ENFERMEDAD 82

4.4.1 BENEFICIOS DERIVADOS DEL PROGRAMA DE ENFERMEDAD 82

4.4.2 COBERTURA DE ASISTENCIA MEDICA 83

4.4.3 SERVICIOS PECUNARIOS 84

4.4.4 EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA DE ENFERMEDAD 84

4.5 ASISTENCIA A PENSIONADOS 85

4.6 COBERTURAS GENERALES DE LOS PROGRAMAS DE SALUD 85

4.6.1 CASOS ATENDIDOS POR PROGRAMA 85

4.6.2 SERVICIOS ATENDIDOS POR DEPARTAMENTO 86

4.6.3 SERVICIOS POR TIPO DE BENEFICIARIO 86

4.7 COSTOS DE LOS PROGRAMAS DE SALUD 86

4.7.1 COSTO GLOBAL DE LAS PRESTACIONES EN SERVICIO 87

4.7.2 COSTO GLOBAL DE LAS PRESTACIONES EN DINERO 87

4.7.3 COSTO DE LOS HOSPITALES DEL DEPARTAMENTO DE GUATEMALA 88

4.7.4 COSTO DE PRESTACIONES DE SALUD A NIVEL DEPARTAMENTAL 89

4.7.5 GASTOS DE OPERACIÓN POR TIPO DE PRESTACIÓN 89

5. INFRAESTRUCTURA 90

5.1 SERVICIOS MEDICO HOSPITALARIOS DEL DEPARTAMENTO DE GUATEMALA 90

5.1.1 HOSPITALES 90

5.1.2 CONSUTORIOS 90

5.2 SERVICIOS MEDICO HOSPITALARIOS DEPARTAMENTALES 91

5.3 PROBLEMAS QUE HA AFRONTADO EL IGSS CON RESPECTO A LA INFRAESTRUCTURA 91

IV. TRABAJO DE CAMPO

1. INTRODUCCIÓN 93

2. OBJETIVOS 93

3. SELECCIÓN DE LA MUESTRA 95

4. TAMAÑO DE LA MUESTRA 96

5. ANÁLISIS Y CONCLUSIONES 97

5.1 EL IGSS 97

5.2 SERVICIOS DE SALUD PRIVADOS 101

V. ANÁLISIS Y CONCLUSIONES

1. ANÁLISIS DEL IGSS 108

1.1 COBERTURA 108

1.2 COSTOS, GASTOS E INGRESOS 113

1.3 CONCLUSIONES 120

2. ANÁLISIS DE LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS 123

2.1 COBERTURA 123

2.2 ANÁLISIS DE LA INDUSTRIA EN GENERAL 124

2.3 CONCLUSIONES 125

3. COMPARACIÓN 127

4. CONCLUSIÓN GENERAL 134

ANEXOS

ANEXO 1: Estructura Organizacional del IGSS 137

ANEXO 2: Cobertura de los Servicios Médicos del IGSS 141

ANEXO 3: Costos, Gastos e Ingresos de los Programas

Médicos del IGSS 149

ANEXO 4: Resultados de la Encuesta 165

INTRODUCCIÓN

El presente trabajo tiene como objetivo principal evaluar las prestaciones de salud del IGSS y la posibilidad de que estos compitan libremente con otras entidades prestadoras de atención médica, particularmente con los servicios de salud prepagados.

Para la elaboración del análisis se hizo un estudio de la industria de servicios prepagados de salud en Guatemala; evaluando su desarrollo, sus coberturas, sus tarifas y sus resultados. El propósito de esta evaluación fue el de establecer si es factible que estos servicios compitan en igualdad de condiciones con los servicios del IGSS, y de esta manera constituyan una opción para los trabajadores.

Por otra parte, se hizo un análisis de los servicios médicos del IGSS en lo que se refiere a cobertura y costos. El propósito de esta evaluación fue el de dar un diagnóstico de dichos servicios.

Paralelamente, para dar soporte a las conclusiones que se obtuvieran de los dos análisis anteriormente mencionados, se elaboró y pasó una encuesta a personas trabajadoras de la capital, para conocer el parecer de la población con respecto a los servicios médicos del Instituto, el índice de utilización de los mismos y el grado de conformidad existente por parte de los usuarios. Adicionalmente, la encuesta tenia también como objetivo conocer el índice de afiliación de los trabajadores a planes médicos privados. Esta sección de la tesis es la parte medular del estudio, ya que en ella se conoció la opinión pública respecto a la previsión médica.

En Guatemala existen únicamente dos empresas con las características propias de una empresa prestadora de servicios prepagados de salud: La Médica Guatemalteca y

Salud Total. Esto es importante ya que siguiendo el esquema de estas dos empresas, en otros países latinoamericanos se ha logrado encontrar una alternativa a la problemática de salud.

El Seguro Social ha sido de carácter obligatorio desde sus inicios, nunca se le ha dado al trabajador la oportunidad de elegir la entidad prestadora de servicios de salud que a él más le parezca. De acuerdo a los principios de la

libertad, esta tesis tiene el propósito de demostrar que, dando a los trabajadores la oportunidad de elegir el sistema de previsión de salud que más les parezca, lograrán obtener mejores beneficios. Por otra parte, al desmonopolizar al

Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, se dará oportunidad a los empresarios de participar a través de la libre competencia en la prestación de servicios de salud.

1

PROPOSICIÓN QUE SE DESEA DEMOSTRAR;

Si los trabajadores guatemaltecos tuvieran la

oportunidad de elegir el régimen de cobertura de salud que prefieran, la libre competencia entre las entidades prestadoras garantizaría mejores beneficios para ellos.

3

HIPÓTESIS;

Las personas deben tener la posibilidad real de elegir su establecimiento prestador.

El objetivo principal de la existencia de cualquier tipo de servicio de salud prepagado debe ser el bienestar físico de la población a la que atienden.

Las empresas dedicadas a la prestación de este tipo de servicio deben competir en igualdad de condiciones sin que hayan privilegios especiales para alguna de ellas.

OBJETIVOS DEL TRABAJO:

- Evaluar la capacidad de los servicios de salud prepagados para competir con los servicios médicos del IGSS.

- Evaluar la eficiencia y cobertura del IGSS en la prestación de los servicios de salud.

- Evaluar la eficiencia y cobertura de la atención de los servicios de salud prepagados.

- Establecer las principales características que las entidades deben reunir para competir con el IGSS.

- Determinar cuales son para el usuario los beneficios resultantes de la libre competencia en el área de salud.

— Determinar cuál es la imagen que tiene el IGSS ante la población de la ciudad, con respecto a la prestación de los servicios de salud.

- Determinar el grado de penetración de los servicios de salud prepagados en el mercado de servicios médicos.

- Establecer el grado de conciencia de la población ante la necesidad de previsión de salud.

5

I

I. ASPECTOS CONCEPTUALES

1. LA SEGURIDAD SOCIAL

1.1 EL CONCEPTO DE SEGURIDAD SOCIAL

La seguridad social surge como consecuencia de la organización social y de la integración de los grupos en civilización. Nace ante la conciencia colectiva de que todo individuo en un grupo social se enfrenta a riesgos e inseguridad biológica y económicas: frente a éstos las sociedades han desarrollado diversos sistemas para

contrarestar esta situación. como lo son la asistencia social, la asistencia publica de carácter curativo y los seguros sociales como una previsión ante las contingencias que pueda tener el individuo y su familia.

En sentido general, la seguridad social comprende las medidas destinadas a asegurar condiciones de vida estables y satisfactorias para cada individuo; conjunto de medidas que resguardan la capacidad de los individúes para desarrollar normalmente su vida dentro de la comunidad, y les asegura los medios de subsistencia frente a los riesgos inevitables: embarazo, lactancia, enfermedad, invalidez y vejez.

Para realizar estos fines la seguridad social actúa en dos sentidos:

— La seguridad física o biológica que protege al individuo a través de saneamiento ambiental, curación de enfermedades, rehabilitación de los incapacitados, y la educación de la salud.

— La seguridad económica que garantice un nivel mínimo de consumo a todos los individuos a través de un régimen de indemnizaciones o subsidios pecuniarios.

El concepto de seguridad social está fundamentado en la asistencia de riesgos comunes a la población, riesgos en los que los beneficios ofrecidos pueden no estar en relación con el aporte del beneficiado, sino regulados por el grado de necesidad. "Este concepto es quizá uno de los recursos más grandes de la seguridad social, constituye la solidaridad social."1 Un seguro social bien estructurado es una institución cuya cobertura debe alcanzar a la totalidad de la población.

1Movimiento de Acción Solidaria, Grupo Has, Salud

(Guatemala: Movimento de Acción Solidaria, 1990), p.66.

7

1.2 LOS SEGUROS SOCIALES COMO RESPUESTA HISTÓRICA

Uno de los primeros acontecimientos históricos que se registran es el ocurrido en Alemania cuando el canciller, Otto Von Bismarck, piensa en la necesidad de establecer un sistema de previsión social destinado a la clase trabajadora. Su idea era la de un sistema que cubriera riesgos como incapacidad temporal, enfermedad, etc. por medio de un sistema de seguros. Es entonces cuando en 1883 establece el Seguro Social Obligatorio y Progresivo, cubriendo

inicialmente enfermedades, en 1884 cubrió accidentes y en 1889 cubrió vejez e invalidez.

En la siguiente decada otros Estados Europeos adoptan el sistema alemán y lo amplían cubriendo otros riesgos, tales como: desempleo, incapacidad permanente y retiro. Tanto el sistema alemán como los que surgieron posteriormente se financiaron desde sus orígenes con la cotización de los trabajadores, los empleadores y el Estado.

1.3 LA SEGURIDAD SOCIAL. UN CONCEPTO MAS EVOLUCIONADO

En 1935 en Estados Unidos, como respuesta a una iniciativa del presidente Franklin Delano Roosevelt, surgió un nuevo y más amplio concepto de seguridad social. Propuso al congreso un programa que cubriría riesgos de desempleo, vejez, asistencia pública, previsión social y proporcionando ayuda federal a los Estados de la Unión, a fin de financiar programas de salud para las madres, los niños y los ciegos. Esta concepción de seguridad social quedo plasmada en el "Security Act", aprobado por el Congreso Norteamericano el 14 de agosto de 1935. En esta "Ley de Seguridad Social" se establecía que "la seguridad social debe ser una organización estructural de la sociedad que garantice a todos los ciudadanos la posibilidad de una vida libre y el pleno desarrollo de sus facultades."2

La seguridad social desde el inicio de su concepción ha tenido estrecha vinculación con la administración pública, y se ha tenido claro desde hace muchos años que la seguridad social en realidad es una rama de la política económica.

 

2Lombera Pallares, Nohemí Cohén y Catherine Macotela, La Seguridad social en el Proceso Internacional, (México:

Instituto Mexicano de Seguridad Social, 1980), p.63

8

1.4 LA SEGURIDAD SOCIAL EN LA_ ACTUALIDAD

La seguridad social se ha convertido en este siglo en un bien de obligatoriedad generalizada, y en su concepto más puro cumple una misión necesaria. Sin embargo conforme los sistemas han ido evolucionando y creciendo, la concepción original se ha visto distorsionada por intereses políticos que han permitido manipuleo dentro del sistema, viciándolo y volviéndolo un mecanismo muy ineficiente.

Existe a nivel general la convicción de que el régimen de seguridad social es un bien que ha de ser obligatorio en toda sociedad, sin embargo surge la interrogante con respecto a su administración. En nuestro país especialmente, se ha perdido la autonomía en el sistema; no ha progresado mayor cosa, y en casi 50 años de existencia se ha convertido en otra entidad gubernamental, burocratizada. manipulada y subordinada a intereses superiores. En este momento de la historia, en que ha habido una apertura hacia la

participación privada en casi cualquier gestión en la que hace 10 años no se hubiera podido ni considerar, existen países que no han dejado fuera de esta tendencia a la seguridad social, tanto en el campo de previsión como en el de atención médica, y los resultados han sido muy favorables. Este es el reto ante el cual se encuentra Guatemala en este momento: el reto de introducir en el campo de seguridad social al sector empresarial privado, no con afán de eliminar al sistema estatal, sino con el afán de que exista libre competencia entre ambos sectores.

El Estado siempre ha de jugar un papel importante en el Sistema de Seguridad Social, pero no a nivel operativo o responsable de la administración de las prestaciones, sino a nivel normativo. Su rol debe limitarse a crear el ambiente legal adecuado para que la obligatoriedad del sistema funcione en armonía con la opción de elegir la entidad prestadora, entre las cuales se encuentra el Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Es aquí donde dicha

institución deja de fungir como Estado y empieza a operar como empresa convencional.

9

2. LA SALUD

2.1 CONCEPTO DE SALUD

Existen varias definiciones con respecto a la Salud, que van désete un estado de bienestar total, hasta la definición de la misma, como un grado de satisfacción con respecto a las necesidades fisiológicas y psíquicas. La Organización Mundial de la Salud OMS define salud como "un estado de completo bienestar físico, síquico y social." El concepto de salud va más allá de la mera ausencia de enfermedad, y las acciones de salud abarcan más que la atención medica y que la atención biológica personalizada. En el Programa "Lineamientos de Política Económica" del CIEN, se entiende por salud "el grado de bienestar físico y síquico de una persona". Fundamentalmente, debe de concebirse a la salud como un bien, que como tal tendrá una demanda y una serie de servicios en oferta para satisfacer esa demanda. Partiendo de la

concepción de que salud es un grado de bienestar, es un bien susceptible de mejorar.

Existen muchos factores que afectan el grado de salud o de bienestar en una población. La salud se ve afectada por el nivel o grado de desarrollo de una comunidad. El estado de pobreza, por ejemplo, aumenta la morbilidad y mortalidad en relación lineal. Esta a su vez se ve afectada por la oferta de empleos estables, los niveles de infraestructura, el nivel de analfabetismo, la cobertura del saneamiento ambiental entre muchos factores más. Lo

importante en este sentido, es el hecho de que el grado de salud, o la satisfacción máxima que se logra en la demanda de este bien, depende en gran medida de que tan elevado es el nivel del desarrollo integral del país.

Partiendo de la base de que la salud es primordial para el desarrollo de un país, un factor determinante en el nivel de vida y de alguna manera en el nivel de crecimiento económico, se establece que es una demanda que debe satisfacerse de manera eficiente, con el mejor nivel de calidad posible y con una cobertura tan amplia como los medios lo permitan.

Las acciones tomadas en el sector salud deben tener como objetivo primordial lograr obtener el mayor grado de salud en el mayor número de personas posible, ya que es muy importante tomar en cuenta que se trata de inversión destinada a mejorar el capital humano de una nación.

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2 1 EL PAPEL_ DEL INDIVIDUO Y DEL ESTADO EN LA SALUD

Históricamente, la responsabilidad de proporcionar servicios que satisfagan las necesidades de salud de una población, ha recaído en el Estado. Sin embargo, por simple ley natural, la responsabilidad de la satisfacción de las necesidades de salud ha de recaer, en primera instancia, en el individuo. Esto se comprende mejor si se concibe la salud como efectivamente es: un bien como muchos mas, cuya utilidad tiene amplios alcances en la vida de un individuo. La calidad de vida de un individuo se ve directamente afectada por la oferta de servicios de salud, y a su vez, de la calidad de éstos. Al ser determinante en la capacidad

productiva del ser humano, de su capacidad generadora de ingresos, el individuo debe concebir su salud como inversión en capital humano. De esta manera, podemos concluir que evidentemente la satisfacción de las necesidades de salud ha de ser preocupación primordial de los propios individuos.

Evidentemente, Guatemala es un país que, como muchos más, posee un nivel de desarrollo insuficiente; ésto como consecuencia de problemas existentes respecto a los niveles educacionales, nutricionales y sociales en general. Existe un elevado número de individuos que, debido a su status socio económico no tienen capacidad de procurarse a través de medios propios, un nivel aceptable de satisfacción de sus necesidades de salud. La existencia de individuos con

limitaciones que no les permiten auto abastecerse de servicios que les propicien un nivel aceptable de salud, crea la necesidad de la intervención del Estado en el sector, con el fin de aumentar los recursos disponibles en el medio y de esta manera complementar los esfuerzos que realicen los individuos. Las acciones del Estado, bajo esta idea, deben estar dirigidas a mejorar el capital humano y la productividad de aquellos individuos que por sí mismos son incapaces de hacerlo, de tal manera que se obtenga verdaderamente un beneficio social.

"De este modo, se tiene, por un lado, a los individuos satisfaciendo sus necesidades de salud de acuerdo a sus propias posibilidades y preferencias y, por otro, al Estado acudiendo en subsidio de las personas que no poseen recursos suficientes para satisfacer aceptablemente estas necesidades, con el fin de acelerar su superación del estado de pobreza relativa en que se encuentran, así como financiando acciones de bien público que contribuyan a mejorar el bienestar de toda la población."3

y de

3Fundación Miguel Kast, Diagnóstico, Políticas

Proposiciones para el Sector Salud, Lineamientos Política Económica y Social para Guatemala 1991 -

(Guatemala: Centro de Investigaciones Económicas

Nacionales, 1990), p.9.

11

La prestación de servicios de salud, vista desde un punto de vista integral, incluye tres tipos de actividades:

— Actividades Normativas

- Actividades Ejecutivas

- Actividades Financieras

Con el objetivo de tener un eficiente sistema de salud, idealmente el Estado debe limitar sus acciones al cumplimiento de las Actividades Normativas.4 Estas se

refieren al establecimiento, perfeccionamiento y modificación de las normas legales y reglamentarias; y se refieren también al control del cabal cumplimiento de las mismas. Las

actividades ejecutivas se refieren a ejecutar la atención en el sector salud; y esta es una actividad en la que debe evaluarse la posibilidad de incorporar la acción del sector privado; dejando el control de las variables biomédicas en manos del Estado.

Por otra parte, en lo que se refiere a las actividades financieras que se integran por la recaudación de las cotizaciones previsionales del sistema, los cobros efectuados por prestaciones y la financiación parcial o total de la atención de la salud de una determinada población; existe la posibilidad, al igual que en las actividades ejecutivas, de que éstas sean manejadas por el sector privado; evaluando cuidadosamente la estrategia a implementarse para delegar la administración financiera del sistema en manos de entes privados. Habría que considerar profundamente el hecho de que el Estado siga siendo responsable de otorgar subsidios con el fin de apoyar a los más necesitados, y responsable también de la financiación de acciones que representen bienes públicos de salud.

En síntesis, no hay que perder de vista que, siendo la salud un bien necesario para toda la población, el objetivo principal en este campo debe ser el logro del mayor grado de salud posible para el mayor número de individuos; de la manera más eficiente, sea cual fuere el curso de acción a seguir.

4Mercedes Cifuentes, Sector Salud (Chile: Fundación Miguel Kast, 1990).

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3. SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS

3.1 EL CONCEPTO

Un Servicio de Salud Prepagado se define como un contrato en que una empresa prestadora de servicios se obliga a mediar entre los hospitales, los médicos y los diferentes proveedores de servicios médicos y los afiliados. El

afiliado tiene que pagar una cuota y como consecuencia de esa cuota se hace acreedor a los derechos que ofrece el contrato. Son empresas de tipo privado, que no tienen intervención gubernamental.

La cuota que paga el afiliado es fija, por lo general son contratos de vigencia anual, que pueden pagarse anual, semestral, bimestral o mensualmente. Las coberturas en este tipo de servicios varían de empresa a empresa, pero en términos generales se cubre consulta externa, emergencias, hospitalización y pediatría, y en algunos casos se cubre maternidad y servicios odontológicos. La cuota es individual y varía de acuerdo al sexo y a la edad, en la mayoría de los casos.

La principal característica de un servicio de salud prepagado es que el afiliado al hacer uso de los servicios de salud no debe hacer ningún pago para que luego le sea reembolsado. En algunos casos debe hacer un copago, cuyo objetivo para las empresas prestadoras es llevar un control y evitar la sobre utilización de los servicios por parte del afiliado.

Las características de esta industria dependen de cada empresa, en términos generales pueden identificarse tres tipos de empresas. Las primeras funcionan según el patrón de lo que en Estados Unidos se llama HMO (Health Maintenance) Organization). Estas empresas cuentan con un equipo de médicos primarios o lo que algunas empresas llaman médicos de cabecera. Estos médicos se ocupan de dar la primera consulta al afiliado para hacer una evaluación preliminar. Dependiendo de la evaluación que haga, el médico primario remite al paciente a un especialista, que pertenece a un grupo de especialistas asociados a la empresa. El objetivo principal de estas empresas es ofrecer un servicio de salud de tipo preventivo, para ser eficientes en cuanto al manejo de sus costos. Prestan todo tipo de servicios médicos:

consulta externa, hospitalización, medicina ambulatoria, todo tipo de análisis y emergencia. Un aspecto muy importante de este tipo de empresas es que no cubren medicinas; lo que significa que al afiliado se le da su receta y él debe comprar sus medicinas en cualquier farmacia.

Los proveedores de servicios médicos y estas empresas tienen convenios especiales en cuanto a costos. Los

proveedores que son médicos, hospitales, clínicas y

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laboratorios cobran tarifas especiales a las empresas a cambio de mayor volumen en sus servicios. Por lo general, este tipo de empresa no tiene un limite máximo de prestación por contrato.

El segundo tipo de estas empresas son aquellas que cuentan con sus propias instalaciones para la prestación de sus servicios. Tienen hospitales, laboratorios, clínicas

para consulta externa y un cuerpo de médicos que cuentan con la mayoría de las especialidades. Funcionan similarmente a las descritas anteriormente, con una diferencia esencial: no tienen convenios especiales con los proveedores de servicios ya que ellos son sus propios proveedores.

El tercer tipo de estas empresas son aquellas que simplemente pagan las facturas de los servicios que haya utilizado el afiliado, independientemente del proveedor que haya prestado el servicio. Estas empresas tienen un limite por contrato, y este limite depende de la cobertura del plan al que el afiliado esté inscrito. En este sentido funcionan más como compañías de seguros con 3 diferencias básicas: cubren el 100%, no funcionan a través de reembolso sino que pagan directamente al proveedor y no tienen deducíbles.

La diferencia más importante con respecto a los dos primeros tipos de servicios y el tercero es el fondo de su filosofía. Las dos primeras tienen objetivos más concretos con respecto a sus actividades, le dan mucho énfasis a la medicina preventiva y tienen control semi-directo o directo sobre sus costos. Llevan registros formales de cada uno de sus afiliados y evalúan cada caso para prestar la mejor atención siendo muy eficientes en el manejo de sus costos. Por el contrario, el tercer tipo de empresa se asemeja más a una compañía de seguros, no se entera directamente del estado de salud de sus afiliados, no hace énfasis en la medicina preventiva y no tiene control directo sobre sus costos.

Los pormenores de las coberturas que presta cada una de estos tres tipos de empresas se detallan en la parte descriptiva de cada una de las empresas.

3.2 LOS HMO (HEALTH MAINTENANCE ORGANIZATION)

Los HMO, o traducidos al español, Organizaciones de Atención a la Salud, son grupos de cuidado médico estadounidenses que proveen de servicios médicos prepagados a sus afiliados. Estas organizaciones cobran una cuota anual o mensual a sus miembros; quienes se comprometen a utilizar únicamente los servicios de los médicos y hospitales autorizados por la organización. A cambio, los miembros

reciben una gran variedad de servicios médicos, desde chequeos rutinarios hasta hospitalización, a un pequeño costo adicional.

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Existen dos tipos de estas organizaciones. La más común, llamada en inglés "Prepaid Group Practice" o "Práctica de Grupo prepagada", emplea a un grupo de médicos, incluyendo especialistas e internistas. Por lo general, los médicos de este grupo de organizaciones tienen sus clínicas en la misma edificación, dando la mayoría servicio únicamente a los afiliados aunque hay casos en los que prestan servicios al público en general.

La segunda clase de estas organizaciones se llaman "Individual Practice Association" o "asociaciones de

Práctica Individual". Están organizadas por médicos que prefieren mantener su clínica en forma privada y manejarse tanto en lo privado como en la organización.

Administrativamente las organizaciones son bastante

diferentes, aunque ambas cuentan con una junta médica que evalúa los casos.

A los miembros de estas organizaciones se les garantiza tratamiento cuando este es necesario. Las organizaciones hacen Énfasis en la medicina preventiva, incluyendo exámenes físicos e inmunizaciones periódicas para promover el buen estado de salud y combatir las enfermedades en las etapas tempranas. Los HMO usan cuidado hospitalario caro únicamente si es estricta y absolutamente necesario.

A pesar de que las primeras compañías de MMO se crearon durante los años 30, crecieron lentamente hasta los 70's. En los primeros años de la decada de los 80's el número de MMO's en Estados Unidos había crecido hasta 200 aproximadamente. Este incremento ocurrió porque el gobierno y algunas organizaciones privadas como las asociaciones del consumidor, compañías de seguros y organizaciones médicas proveyeron asistencia financiera para estimular su crecimiento. En 1985 alrededor de 30O HMO's atendían a más de 10 millones de personas."

El primer HMO que inició su gestión fue la Kaiser Foundation. Decidieron hacer contratos con hospitales para mandar allí a sus empleados, y actualmente sigue siendo uno de los más agresivos de Estados Unidos. Otro de los primeros en operar fue el de Montgomery Ward, que es una cadena de tiendas que inició un HMO para sus empleados. El más

conocido en Estados Unidos es actualmente el de Blue Cross Blue Shield, es muy amplio y ya emite también contratos asegurados.

5"Health Maintenance Organizations," The (World Book encyclopedia (1985), vol. 9, p.129

15

En 199O habían en Estados Unidos 626 organizaciones de este tipo, contando con 28 millones de afiliados, y cada mes se inscriben medio millón de personas más.6

El rápido crecimiento de estas organizaciones en los años ochenta ha coincidido con un exceso de médicos y hospitales; estos últimos a menudo no logran ocupar la mitad de sus camas. Para fines de siglo, la mitad de la población estadounidense estará afiliada a un HMO, predice el doctor Paul Ellwood, asesor experto en el cuidado de la salud, que vive en Minneapolis.

Muchos patronos ofrecen varios planes de atención médica. Las opciones suelen incluir una o dos HMO de cada clase; un plan de seguro con deducible de 200 dólares; otro más barato, según el cual el asegurado paga los primeros 500 dólares de los gastos médicos y finalmente un plan de "Servicio Preferido" que reúne características de un HMO con las características de un seguro convencional. En estos

últimos, el seguro cubre del 80 al 10O por ciento de las cuentas médicas si se aprovechan los servicios médicos y hospitales asociados a la HMO, pero paga menos por tratamientos ajenos. Es posible afiliarse a una de estas organizaciones en lo individual, pero las tarifas son inferiores cuando se forma parte de un grupo. Para la

protección colectiva, la tarifa mensual suele ser alrededor de 2OO dólares por familia, aproximadamente 8% del ingreso promedio mensual de una familia, (2 salarios medios).7

El mecanismo de un HMO en Estados Unidos es el siguiente: Se empieza eligiendo un médico de primera atención en la lista de la HMO. Este puede ser un

internista, un pediatra o un ginecólogo. Si se necesita consultar a un especialista o someterse a exámenes de diagnóstico, deberá hacerlo con la autorización de su médico de primera atención.

Estos planes de pagos previos cobran un mínimo de tres a cinco dólares por cada visita al médico. Con frecuencia, la cuota fija mensual cubre por completo hasta los medicamentos más costosos que se prescriben. Además los HMO ofrecen

servicios de medicina preventiva; inmunizaciones,

reconocimientos anuales y exámenes a bebés; esto es algo que los seguros no suelen pagar. Tienen también la ventaja de que no es necesario llenar formularios de reclamo como es el caso de los seguros.

Donald Stroetzel y Diana Stroetzel, "Vale la Pena Afiliarse a un HMO?" Informe de Selecciones del Readers Digest al Consumidor, noviembre 1990, p.113

7William Mercer Companies, International Benefit Guidelines

1992 (Bruselas: William Mercer Limited, 1972), p.324

16

Existe mucha controversia en cuanto a la calidad de estos servicios. Muchos médicos se oponen a los MMO; ponen en seria duda la calidad de la atención médica, sobre todo una organización de médicos presidida por el médico Ronald Bronow denominada "Physicians Who Care" (Médicos

Responsables). Esta organización combate la propagación de estas organizaciones de las cuales más de la mitad son empresas lucrativas.8

No obstante, cuando ciertos investigadores de la Universidad Johns Hopkins evaluaron 27 estudios en los que se establecía una comparación entre la atención en las HMO y los servicios médicos particulares, las primeras resultaron superiores en 1? casos y no fueron inferiores en ninguno.

Los defensores de las HMO opinan que el buen ejercicio de la medicina no implica descuidar el presupuesto. Por ejemplo, al intensificar la atención prenatal, un grupo de médicos encabezados por el doctor Loren Vorlicky, jefe de una gran empresa administradora de estas organizaciones en Minnesota; se dieron cuenta que se disminuye el número de partos prematuros en una proporción del diez al tres porciento, y evita en gran medida el uso de las incubadoras.

Las HMO ahorran considerablemente al evitar y reducir al mínimo la necesidad de hospitalización, en la escala nacional representa un promedio de 243 dólares diarios por cada habitación semiprivada, pero el costo puede ascender a 500 dólares o más en los hospitales de las grandes urbes. En general, el número de días de permanencia en hospitales por cada 1000 miembros de una HMO representa el 60 por ciento de las cifras correspondientes a un grupo similar, pero ajeno a una HMO.

En cuanto al funcionamiento financiero de los HMO, la experiencia en Estados Unidos confirma que con frecuencia se necesitan por lo menos tres años de fuertes pérdidas para que una nueva HMO empiece a obtener saldos favorables.

Los planes de atención prepagada constantemente ponen a prueba nuevas maneras de conservar y mejorar la calidad del servicio y al mismo tiempo reducir el costo. Algo muy

importante, a pesar de que hay controversia al torno de tema, es que los HMO han contribuido a que la medicina deje de ser una industria casera y se vuelva sumamente competitiva, gracias a una administración consciente de los costos. Eso, a la larga, beneficiará a sus clientes.

8Stroetzel, op. cit., p.118

17

3.3 LOS SERVICIOS CE SALUD PREPAGADOS Y LOS SEGUROS MÉDICOS Y DE HOSPITALIZACIÓN

Antes de entrar de lleno a la descripción y análisis de la industria de servicios prepagados de salud y de las empresas que existen en Guatemala, es importante mencionar las diferencias básicas que existen entre los seguros médicos y de hospitalización y los servicios de salud prepagados. Es necesario hacer esta diferencia ya que ambos productos son competencia entre si, consecuentemente, ambos pueden competir con los servicios médicos del IGSS.

En primer lugar, los seguros médicos y de

hospitalización en Guatemala no venden programas

individuales. Los planes son colectivos, existiendo una póliza para un grupo que suele tener un mínimo de 10 núcleos familiares. Las personas para pertenecer a una de estas pólizas por lo general dependen de una relación laboral y un determinado número de personas. Actualmente existen dos

seguros médicos en Guatemala que venden programas individuales o familiares a través de tarjetas de crédito. Sin embargo, sigue tratándose de un programa colectivo, ya que la póliza agrupa a todos los tarjeta-habientes que compran el plan de seguro médico.

Otra diferencia importante, de carácter estructural, es que los seguros tienen un reaseguro, es decir, las compañías de seguros a su vez están aseguradas, por lo general en el exterior. Este aval de compañías internacionales de alguna manera le ha dado más solidez a los seguros. Debido a este reaseguro, y el costo implícito de éste, las aseguradoras no reembolsan el cien por ciento; por el contrario reembolsan el ochenta por ciento. Esta relación lleva el nombre de

ochenta-veinte.

En lo que se refiere al aspecto legal de cada una de estas industrias, existe una diferencia muy importante. Las compañías de seguros están sujetas a fiscalización por parte de la Superintendencia de Bancos, tienen un reglamento muy bien definido con respecto a su administración, a sus inversiones etc. Por el contrario, las empresas prestadoras de servicios de salud prepagados no tienen regulación legal especifica. Simplemente están sujetas a las regulaciones dictadas en el código de comercio, y se conceptual izan como empresas prestadoras de servicios.

Los seguros tienen lo que se llama un deducible. Este representa una cantidad mínima que el asegurado debe pagar en cualquier evento cubierto por el seguro. El reembolso es para cantidades superiores a este deducible, es un mínimo establecido que la compañía requiere para que el asegurado pueda hacer el reclamo. El objeto principal de esto es evitar reembolsos que tendrían un costo administrativo más alto que el monto del reembolso en si.

18

E1 concepto de reembolso es una de las diferencias más características entre estos dos negocios. Los seguros

trabajan a través de reembolsos. El asegurado paga los

servicios que utiliza y presenta un formulario de reclamo a la aseguradora, adjuntando los comprobantes respectivos. El ochenta porciento le es reembolsado en un periodo promedio de dos semanas. Por el contrario, en los servicios de salud prepagados además de la cuota de afiliación. no se debe hacer ningún desembolso para que luego sea reintegrado.

Únicamente hay ciertos procedimientos o servicios en los que el afiliado debe hacer lo que se denomina un co-pagc, que es una cantidad mínima establecida en el contrato. El objeto principal de esto es evitar la sobre utilización de los servicios siendo de esta manera una herramienta de control administrativo.

Los seguros aseguran a núcleos familiares completos. Cubren a la cabeza de la familia y a sus dependientes con exactamente la misma cobertura. Por lo general, los planes de seguros médicos y hospitalización de las aseguradoras van acompañados de un plan de seguro de vida que es obligatorio para poder comprar el seguro médico. A diferencia de éstos, los servicios de salud prepagados son completamente individuales. Si un padre de familia desea afiliar al programa únicamente a un hijo, puede hacerlo

independientemente de si él o su cónyugue están afiliados o no, no es obligatorio afiliar al grupo familiar completo para tener cobertura. Los planes se venden por persona, y las cuotas varían de acuerdo a la edad y sexo del afiliado; por lo general, la cuota de afiliación de un núcleo familiar se obtiene sumando la cuota de cada miembro según sus características.

Otra diferencia que se da en estos negocios en Guatemala se refiere a la cobertura de medicinas fuera del hospital. Los seguros médicos suelen cubrir el ochenta por ciento de las medicinas bajo receta que utiliza el asegurado, aún si éstas se usan en tratamiento ambulatorio. Por el contrario, las empresas que prestan servicios de salud prepagados no tienen cobertura de medicinas fuera del hospital. Esto se debe a que el grueso de los costos médicos se encuentra en los medicamentos, por lo que las cuotas de este tipo de servicio tendrían que elevarse. a excepción de las medicinas las coberturas de los dos negocios son en la mayoría de los casos las mismas: consulta externa, hospitalización,

emergencias, exámenes y análisis y medicina ambulatoria.

Además de todas las diferencias explicadas anteriormente hay una diferencia de fondo muy importante, y ésta se refiere a la filosofía del negocio. Los seguros no se involucran directamente en la salud de sus aseguradores, simplemente reembolsan los gastos médicos. Las otras, en cambio, tienen como objetivo velar por la salud de sus afiliados de una manera integral.

19

II. LOS SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS EN GUATEMALA 1. LAS EMPRESAS EXISTENTES

1.1. SALUD TOTAL

1.1.1 SURGIMIENTO

SALUD TOTAL fue creada en eneró de 1984, lleva 8 años de estar en el mercado. La idea surgió de un grupo de médicos quienes buscaban un mecanismo de mercadear sus servicios y los del Hospital Herrera LLerandij mediante la prestación

de este servicio obtenían ingresos a través de la empresa y también como proveedores de la misma. Otra razón por la cual se creó esta empresa, fue que existia (y aún existe) un vacio en el mercado de seguros médicos individuales; no había con quien competir. Salud Total salió al mercado vendiendo

programas de salud prepagados individuales, con un enfoque familiar.

1.1.2 FUNCIONAMIENTO

SALUD TOTAL es una de las dos empresas de este tipo en Guatemala que obedece al patrón de un HMO. Los afiliados pagan una cuota que puede ser anual o mensual anticipada celebrando un contrato con la empresa, en el cual ésta se compromete a atender las necesidades de salud del afiliado siempre y cuando éste esté al día con sus cuotas y las necesidades estén contempladas en el contrato. Su enfoque primordial, como todo HMO, es el de dar énfasis a la medicina preventiva.

A cada afiliado se le hace entrega de un carnet. Este carnet le da derecho a utilizar los servicios y debe ser presentado cada vez que se utilicen los servicios o se efectúen trámites administrativos.

Salud Total tiene todo el método de un HMO estadounidense, con sus mecanismos de control y su filosofía, adaptados a nuestro medio. Cuando un afiliado desea hacer uso de los servicios por primera vez, escoge entre una lista de médicos de cabecera cual de ellos le va atender. Este será su médico de cabecera siempre que solicite los servicios; a menos que el afiliado mismo solicite lo contrario por escrito.

En su primera consulta el afiliado llena un formulario en el cual se indica el médico que lo atenderá desde esa fecha. Después de esa primera evaluación, el médico de cabecera le receta el tratamiento adecuado o, si lo considera necesario, lo remite a un especialista, que también pertenece a la organización. También le ordena exámenes de

laboratorio, Rayos X, o cualquier otro tipo de examen en caso

21

sea necesario. El Médico de cabecera atiende a los afiliados cuantas veces ellos lo deseen, y existen dos clases de médicos de cabecera: Internista, para afiliados mayores de 16 años; y Pediatra, para afiliados de O a 15 años.

La diferencia entre médicos de cabecera y médicos especialistas radica en su remuneración. Los médicos de

cabecera son remunerados de acuerdo a una cuota fija por afiliado, independientemente de cuantas veces le atienda, es un sistema de percapitalización. Los médicos especialistas por su parte, son remunerados por consulta atendida, tienen convenios especiales con la empresa y cobran una tarifa preferencial a los afiliados de Salud Total a cambio del volumen que les genera pertenecer al grupo de médicos especialistas de la empresa.

Cada vez que el afiliado desea hacer una consulta a su médico de cabecera, debe hacer la cita correspondiente con 24 horas de anticipación y presentarse a la consulta con su carnet. En el caso de los pediatras, en el momento en que el afiliado recibe su contrato, recibe un cupón por cada niño afiliado, este cupón se> entrega a la secretaria del pediatra elegido debidamente firmado. En caso de ser referido al Médico Especialista, el médico de cabecera le extiende un cupón y una hoja de consulta, los cuales deben ser entregados a la secretaria del médico especialista. En caso el afiliado necesite más consultas con el especialista debe solicitar los cupones necesarios a su médico de cabecera, quien es la única persona autorizada para hacerlo.

En caso de que el médico de cabecera o especialista le ordene al afiliado exámenes de laboratorio, los mismos deben realizarse en el Laboratorio Clínico Total, el cual pertenece a la empresa, a pesar de que está jurídicamente separado. Cuando el afiliado se presenta a hacerse sus exámenes debe presentar su orden extendida y firmada por el médico tratante. Cuando es necesario, el médico de cabecera o el especialista le ordena Rayos X u otros exámenes especiales como: Ultrasonido, mamografía, tomografia, gastroscopia, etc. Estas ordenes deben de ser autorizadas previo a su realización. Para su aprobación el afiliado debe acudir a las oficinas y entregar la orden en recepción. 24 horas después, puede pasar a recogerla para efectuarse el examen, y ahí mismo le indican cuál es el Centro de Diagnóstico donde debe realizarse los exámenes solicitados.

En caso de emergencia, el afiliado puede acudir a cualquiera de los hospitales con los que trabaja Salud Total, los cuales son: Herrera Llerandi, Cedros del Líbano y

Hospital Latinoamericano. Al llegar a la emergencia debe presentar su carnet de identificación y el médico de turno le atenderá. Cada vez que se usan los servicios de emergencia, el afiliado debe hacer un copago de sesenta quetzales.

22

En caso de que se requiera de hospitalización, ya sea por un procedimiento quirúrgico o diagnóstico, el médico de cabecera o especialista hace la solicitud al Comité Médico par su aprobación. 48 horas después de haber presentado la solicitud, el Comité Médico emite su respuesta, programando así la fecha del procedimiento. Los procedimientos aprobados son efectivos en un periodo máximo de tres meses, después del cual pierden vigencia. Al ingresar al hospital, el afiliado debe presentar la orden de hospitalización extendida por Salud Total .

En el funcionamiento de una empresa de la naturaleza de Salud Total son muy importantes los mecanismos de control que se utilicen. Salud. Total tiene cuatro elementos clave de control que le han permitido subsistir con relativo éxito en el mercado:

1. Esta empresa no da cobertura inmediata hospitalaria a menos que se trate de un accidente, de lo contrario tienen que haber pasado seis meses desde la celebración del contrato para que pueda realizarse una cirugía.

2. Tienen controles administrativos para establecer que tanto gasta la gente, como gastan, si se está abusando del servicio, estableciendo si el paciente está genuinamente enfermo. Mantienen constante vigilancia sobre los costos de cada paciente.

3. El esquema de Médicos de Cabecera es un filtro para controlar costos. Antes de ir al especialista el afiliado debe ir a su médico de cabecera para que el evalúe si realmente es necesario ir al especialista; ésto reduce costos al evitar visitas innecesarias al especialista; ya que éstas si se pagan en función al número de consultas.

4. Salud Total tiene convenios con los médicos, hospitales y centros de diagnóstico; les pagan cierta cantidad, por debajo de lo que cobran usualmente. Esto es atractivo para los proveedores porque de esta manera ellos captan pacientes que regularmente no tendrían acceso a este nivel de servicios, aumentando su volumen de trabajo.

1.1.3 PROGRAMAS

Salud Total cuenta con seis programas: El Plan Completo (FC), el Plan de Hospitalización, el Plan de Consulta Externa, el Plan de Maternidad, el Plan de los Años Dorados y un Programa Escolar de Accidentes.

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El Plan Completo o FC es el que más movimiento tiene dentro de su cartera, e incluye consulta externa, hospitalización, emergencia, laboratorio, rayos X y exámenes ambulatorios de diagnóstico.

El Plan de Hospitalización incluye todos los servicios relacionados a hospitalización que están comprendidos dentro del Plan Completo, este plan to tiene mucho movimiento, totaliza un 5% de la cartera.

El Plan de Consulta Externa funciona similarmente al de Hospitalización; incluye todos los servicios relacionados con Consulta externa que están contemplados dentro del Plan Completo, (el detalle de estos servicios se presenta en la sección de cobertura).

El Plan de Maternidad es un nuevo producto que fue lanzado al mercado a principios de 1992. Fue diseñado para uso exclusivo con el hospital Herrera Llerandi, y es una estrategia de ventas ya que ese programa en si, no produce mucha utilidad financiera, sin embargo sirve para atraer a nuevos clientes para el Plan Completo, sobre todo a familias jóvenes. Este programa puede ser contratado durante el embarazo y tiene el siguiente costo:

- Parto Normal Q. 5,350.00

- Cesárea Q 6,634.00

La cobertura no tiene límites durante los nueve meses de embarazo, e incluye los siguientes servicios: En la etapa Pre natal incluye las consultas con el médico (del grupo de la empresa , diagnósticos y tratamientos en clínicas de la empresa, exámenes de diagnóstico, rayos X y laboratorio; hospitalización, emergencia las 24 horas del día; un ultrasonido y complicaciones hasta por Q 1,000.00 en todo el embarazo. A la hora del parto, incluye 2 días por parto normal y 4 días por cesárea en cuarto semi privado con alimentación; médicos especialistas y enfermería; cuidados de enfermería especial cuando sea médicamente necesario; sala de operaciones, partos y recién nacidos; análisis de

laboratorio, rayos X y otras pruebas de diagnóstico excepto ultrasonido; cuidados rutinarios al recién nacido por dos días en parto normal y 4 días en cesárea. En la etapa post natal tiene dos visitas al ginecólogo.

El Plan de Años Dorados es un producto nuevo que fue lanzado durante la segunda quincena de julio 92 y está diseñado para personas mayores de 65 años hasta 75 años. Este producto viene a llenar un vacio en el mercado ya que tanto los seguros como los servicios prepagados cubren hasta los 65 años. Este programa con otras tarifas cubren

prácticamente los mismos servicios que el plan completo, sin embargo va tener un máximo vitalicio, con dos opciones Q 125,000 o D 250,000.

24

El Programa Escolar de Accidentes es completamente distinto. Se trata de un contrato que se celebra entre Salud Total y el establecimiento educativo, en el cual el colegio paga una cuota por alumno afiliado. Cubre accidentes los 365 días del año, las 24 horas del día a todos los alumnos afiliados. Cubre un máximo de Q 2,000.00 por accidente. Actualmente tienen alrededor de 5,000 alumnos afiliados. Sin embargo, este programa no está incluido en lo que es un HMO o servicio de salud prepagado, por lo que su población no se incluye en los afiliados. Se pacta el establecimiento en el que se realizarán los servicios y el programa solo cubrirá los accidentes que se atiendan en ese hospital. El programa cubre: Servicio Medico, medicina cuando el afiliado se encuentre hospitalizado, materiales excluyendo materiales de fijación, exámenes de diagnóstico, uso de sala de

emergencia, habitación semiprivada en caso se necesite hospitalización •/ sala de operaciones cuando el afiliado se encuentre hospitalizado.

Salud Total tiene planeado introducir anualmente de dos a tres programas nuevos. Piensan hacerlo a este ritmo para ir educando al mercado a usarlos. Entre sus principales

propósitos está atacar más agresivamente el mercado de los programas colectivos. Existe la convicción de que para

crecer es necesario romper la barrera que no le ha dejado introducirse abiertamente a este mercado. La razón principal por la que no ha logrado competir de lleno en este segmento es que a diferencia de los seguros colectivos, no cubre medicinas. Como estrategia para penetrar a este mercado estableció relación con dos nuevos hospitales: Cedros del Líbano y Hospital Latinoamericano, hasta la fecha han tenido buena respuesta; a pesar de que únicamente alrededor del 5%. de su cartera está constituida por programas colectivos.

1.1.4 COBERTURA

En lo que se refiere a consulta externa, Salud Total cubre lo siguiente:

- Consultas con médicos de cabecera, sin limite, para el diagnóstico, cuidado preventivo y procedimientos rutinarios.

- Consultas con médicos especialistas autorizados, conforme a órdenes emanadas de los médicos de consulta primaria, de médicos especialistas y del Director Médico.

- Servicios de laboratorio, rayos X y otras pruebas de diagnóstico, que sean necesarios a juicio de los médicos que atiendan al afiliado.

25

- Tratamientos oftalmológicos.

- Vacunas: Polio, Triple y Sarampión; como sigue: Polio: 2, 4, 6 y 18 meses de edad.

Triple: 2, 4, 6 y 18 meses de edad. Sarampión: 8avo mes de edad.

En lo que se refiere a hospitalización, la cobertura es la siguiente:

- Cuarto semiprivado hasta por los 365 días del año contrato, con alimentación incluida.

- Servicios profesionales médicos y quirúrgicos de los especialistas que pertenezcan al Cuerpo Médico.

- Servicios generales de enfermería y de enfermera especial cuando sea médicamente necesario.

- Sala de operaciones, anestesia, sala de recuperación, cuidados intensivos y oxigeno.

- Servicios de laboratorio, rayos X y pruebas de diagnóstico.

— Radioterapia, drogas y medicinas que se encuentren en el mercado local.

- Administración de sangre y sus derivados, pero no la sangre y sus derivados.

— Terapia de inhalación, hasta por 3O días por la misma enfermedad o accidente.

Se prestan servicios de emergencia en las salas de los hospitales autorizados por el médico de turno exclusivamente, durante las 24 horas del día.

La cobertura de los programas de Salud Total tiene las siguientes exclusiones:

- Opción por habitación privada. Si el afiliado opta por cuarto privado, al salir del hospital debe cancelar el cuarenta porciento del valor total de la cuenta.

- Servicio de ambulancia.

- Reposición de yeso.

- Servicios de enfermería especial, sin que haya sido solicitada por el médico.

26

- Toda consulta a médicos especialistas que no hayan sido solicitados por los médicos de cabecera o médicos de turno en emergencia; asi como todas las medicinas y exámenes ordenados en estos casos.

- Servicios prestados por personal e instalaciones ajenas a Salud Total.

- Cirugía plástica, a menos que sea por accidente.

- Servicios odontológicos a menos que sea por accidente.

- Medicinas o suministros médicos para consulta externa.

- Toda cirugía antes de finalizar el sexto mes de vigencia del contrato, excepto aquella necesaria como consecuencia de un accidente sucedido después de celebrado el contrato.

Ademas de estas restricciones particulares a Salud Total se tienen las restricciones generales a todo prestación de este tipo, como tratamiento de enfermedades existentes antes celebrar el contrato, tratamiento de lesiones ocasionadas por el afiliado mismo o como consecuencia de competencias peligrosas, anomalías congénitas, esterilización voluntaria, inseminación artificial, diálisis peritoneal, hemodiálisis crónica y el SIDA.

Con respecto a la cobertura geográfica de la empresa, ésta vende sus servicios y cubre únicamente en la ciudad capital, y se está planeando abrir un programa similar en Quetzaltenango. Antes de abrir sucursales en otro departamento se hace una evaluación del poder adquisitivo de los habitantes de la región para establecer la posible demanda que sus productos pudieran tener.

1.1.5 TARIFAS Y CONTRATOS

Salud Total tiene sus tarifas estructuradas de acuerdo a

la edad y el sexo del afiliado. Los pagos pueden hacerse

"mensuales o anuales, siempre anticipadamente. Además de las

tarifas de afiliación , se manejan unos cargos denominados

Co-pagos y contribuciones". Estos son desembolsos que debe

hacer el afiliado al utilizar ciertos servicios y se

Presentan en la tabla a continuación:

27

 

 

 

 

 

 

SERVICIO

MONTO

DEL COPAGO

 

 

Hospitalización (3 días o menos) ( 4 a 6 días) (7 días o más)

Q Q Q

200 . 00 500 . 00 1,000 .00

 

 

Emergencia

Q

60.00

 

 

Colonoscopías , gastroscopías, y endoscopias

Q

200 . 00

 

 

 

 

 

 

La estructura de las tarifas se presenta en las tablas a continuación, primero se presentan las del plan completo, luego las del programa de consulta externa y por último las del programa de hospitalización. Estas tarifas por persona.

PLAN COMPETO

 

 

 

 

 

 

 

 

EDADES

HOMBRES ANUAL MENSUAL

MUJERES ANUAL MENSUAL

 

 

OO - O8

913.50

84.58

913.50

84.58

 

 

09-15

867.42

80.32

867.42

80.32

 

 

16 - 24

1,072.69

99.32

1,072.69

99.32

 

 

25 - 34

1,141.16

105.66

1,186.81

109.89

 

 

35 - 44

1 , 324 . 20

122.61 •

1,377.11

127.51

 

 

45 - 54

1,994.34

184.66

1,994.34

184.66

 

 

55 - 60

3,017.89

279.43

3,017.89

279.43

 

 

61 - 61

3,589.20

332.22

3,589.20

332.22

 

 

 

 

 

 

 

 

PLAN DE CONSULTA EXTERNA (hombres y mujeres)

 

 

 

 

 

 

 

EDADES

ANUAL

MENSUAL

 

 

00

- 08

274.05

25.38

 

 

O9

- 15

260.23

24.10

 

 

16

- 24

321.81

29.80

 

 

25

- 34

342.35

31.70

 

 

35

- 44

397.26

36.78

 

 

45

- 54

598.30

55.40

 

 

55

- 60

905.37

83.83

 

 

61

- 64

1,076.76

99.70

 

 

 

 

 

 

 

28

PLAN DE HOSPITALIZACIÓN (hombres y mujeres)

 

 

 

 

 

 

 

EDADES

ANUAL

MENSUAL

 

 

00

- O8

776.48

71.90

 

 

09

- 15

737.31

68.27

 

 

16

- 24

911.78

84.42

 

 

25

- 34

969.98

89.81

 

 

35

- 44

1,125.57

104.22

 

 

45

- 54

1,695.19

156.96

 

 

55

- 60

2,565.21

237.52

 

 

61

- 64

3,050.82

282.48

 

 

 

 

 

 

 

Según la experiencia de la empresa durante los últimos años, la mayoría de reclamos fuertes han sido hasta Q 25,000, casos superiores a ésto se han dado muy esporádicamente. De cualquier manera, Salud Total no tiene límite de cobertura por contrato, lo va tener únicamente en el programa de Los Años Dorados.

En el plan de los años dorados existen dos opciones, la primera con un máximo vitalicio de Q 125,000 o un máximo anual de Q 25,000; y la segunda con un máximo vitalicio de Q 250,000 o un máximo anual de Q 50,000. La Edad Máxima de ingreso a este programa es de 70 años. Las tarifas para los dos planes se presentan a continuación:

 

 

 

 

 

 

 

 

MÁXIMO V. DE 125,000

MÁXIMO V. DE

250,000

 

 

ANUAL MENSUAL

Q 4,441.97 Q 411.29

Q 7,107.15 Q 658. 07

 

 

 

 

 

 

 

 

El contrato suscrito entre Salud Total y el afiliado es el documento que formaliza la relación entre ambas partes. El afiliado recibe un original y una copia, la cual debe ser firmada y entregada en las oficinas en los ocho días siguientes de su recepción.

Este contrato tiene vigencia de un año y el afiliado es contactado por el Departamento De Relaciones y Servicios dos meses antes del vencimiento para notificar las condiciones de su renovación.

29

Durante los dos primeros años de afiliación, Salud Total evalúa a sus afiliados previo a la renovación del cotrato. Después de transcurrido ese tiempo, la renovación ya no está sujeta a exámenes de evaluación.

Se tiene diseñado un contrato para cada programa, pero en general, los contratos tienen la misma estructura, el mismo mecanismo de alcaración y el mismo tipo de restricciones.

En el contrato se hace la aclaración de que si existiera atraso en el pago de las cuotas en el momento en que el afiliado requiera cualquier tipo de servicios, la empresa no los brindará. Los nombres de las personas que gozarán de los servicios, deben aparecer estrictamente en el endoso del contrato. Se aclara que la empresa no estará obligada a prestar servicio alguno si la solicitud del mismo se presenta después de haber vencido el plazo del contrato, aunque la enfermedad o el accidente hubiere ocurrido bajo la vigencia del mismo.

Las obligaciones de la empresa subsistirán por un periodo de seis meses más, para aquellos eventos ocurridos durante la vigencia del contrato y cuya atención haya sido solicitada en su debida oportunidad.

Si el suscriptor del contrato no está de acuerdo con las resoluciones del personal médico de la empresa, ésta queda exonerada de obligación en caso el afiliado busque otras fuentes de cuidado.

Además de las aclaraciones particulares que tiene el contrato, anteriormente expuestas, éste cuenta con una detallada descripción de los servicios, de las restricciones y limitaciones, de la terminación del contrato y todas las generalidades que usualmente aparecen en un contrato.

1.1.6 AFILIADOS

Salud Total cuenta, a julio 1992, con aproximadamente entre 4,500 y 5,OOO afiliados. A pesar de que no tienen registros del nivel de ingresos de su población, estiman que su población pertenece al estrato de clase media y media alta. Cuentan con datos acerca de la estructura de la población afilida de acuerdo a las edades. A continuación se presenta un cuadro de los procentajes de población de acuerdo a las edades:

30

 

 

 

 

 

 

RANGO

DE EDAD

PORCENTAJE

 

 

OO -

O8

21.457.

 

 

O9 -

15

12.877.

 

 

16 -

24

14.99%

 

 

25 -

34

19.19%

 

 

35 -

44

16.79%

 

 

45 -

54

9.45%

 

 

55 -

60

3.55%

 

 

61 -

65

1 . 70%

 

 

 

 

 

 

El objetivo de esta empresa con respecto a la población afiliada, es tener una estructura donde el grueso de su población sea joven, ya que, conforme a la experiencia que se ha tenido, la incurrencia en gastos médicos es bastante mayor en personas mayores.

Durante la crisis que sufrió la industria de servicios prepagados de salud, Salud Total sufrió los efecto de la misma. El público perdió credibilidad en los servicios y la empresa tuvo disminución en sus afiliados, de acuerdo al siguiente cuadro:

 

 

 

 

 

ASO

DISMINUCIÓN

 

 

1989

- 35

 

 

1990

- 529

 

 

1991

- 150

 

 

 

 

 

Sin embargo durante 1992 ha tenido un crecimiento neto de 10%

Otro dato interesante con respecto a la población de Salud Total es que únicamente el 57. de su población total está afiliada a través de seguros colectivos, el resto son contratos individuales.

1.1.7 PERSONAL

En Salud Total laboran un total de 29 personas. El área administrativa tiene un total de 20 personas, con los siguientes puestos:

- 1 Gerente General

- 1 Gerente de Ventas

- 3 Encargados de Contabiidad ~ 1 Recepcionista

- 1 Cajera

31

- 4 Encargados del Departamento de Relaciones y Servicios

- 3 Secretarias

- 1 Encargado de Computación

- 1 Encargado de Emisión

- 2 personas encargadas del servicio de limpieza

- 2 mensajeros

Además del personal de administración tienen 4 médicos de cabecera y 5 personas encargadas del laboratorio.

1.1.8 COMPETENCIA

Salud Total no considera que tenga competencia directa en las otras compañías prestadoras de servicios de salud prepagados; cada una está dirigida a diferente segmento. Considera que su verdadera competencia son los seguros médicos y de hospitalización. En éstos se encuentran dos clasificaciones diferentes.

La primera se refiere al campo de servicios individuales. Anteriormente, no existían seguros de gastos médicos que pudieran contratarse en lo individual. Fue en 1990 en que la tarjeta de crédito Dinners sacó un seguro de gastos médicos para sus tarjeta habientes, y aunque científicamente se trata de un seguro colectivo, ya que todos los tarjeta-habientes entran en una misma póliza; se vende individualmente, y el asegurado no depende de ninguna relación laboral para poder adquirirlo. Empezó con 200

asegurados y en 1992 tiene 1,000. Ha mutiplicado 5 veces su población en menos de dos años. Salud Total encuentra en este tipo de seguro a su mayor competidor. A pesar de que Salud Total es ligeramente más barato y cubre el 10OX de los servicios, no cubre medicinas, ni tratamiento en el

exterior.

La segunda se refiere a los seguros colectivos, mercado

en el cual Salud Total ha penetrado muy poco. Están

conscientes de que para generar volumen es necesario entrar

de lleno en este mercado, y de que es necesario romper la barrera de la cobertura de medicinas.

1.1.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO

Salud Total, apesar de los problemas que sufrió por la crisis de la industria de servicios médicos prepagados durante 1989, 1990 y 1991, ha tenido relativamente buenos resultados. Su demanda neta había crecido hasta julio de 1992 en un 10% en relación a 1991. El crecimiento bruto ha sido de 30%

32

Se Considera que hasta en este año se están dando en Guatemala las condiciones para que se venda más el producto; ya que la medicina privada está muy cara. Ve muchas

posibilidades de expansión con los productos que tiene en desarrollo, sus planes son de introducir anualmente dos o tres programas nuevos que den crecimiento a la compañía y ayuden a captar nuevos mercados. Un ejemplo de ésto es el programa de maternidad que recientemente se ha lanzado.

Si se diera el caso de que la Seguridad Social se desmonopolizara, Salud Total adoptaría una estrategia de reducción de costos para competir con las aseguradoras. Las cuotas deberían ser inferiores al 10/1 que pagan los patronos y los trabajadores al IGSS, ofreciendo también cobertura para los dependientes de éstos.

Haría un estudio de mercado para establecer cuanto estadía el patrono dispuesto a pagar, mejoraría el servicio en cuanto a cobertura, por ejemplo en lo que se refiere a medicinas. No cubre medicinas porque el rubro más alto en costos siempre ha sido las medicinas. Al introducirse en este servicio lo haría de una manera distinta, tendría una especie de farmacia en las que el afiliado recibiría las dosis de medicina recetadas, para controlar los costos.

En Salud Total se tiene la creencia de que al crecer sustancialmente la demanda y por ende el mercado, los costos pueden reducirse considerablemente, por los volúmenes altos de servicios que se generarían.

33

1.2 LA MEDICA GUATEMALTECA 1.2.1 SURGIMIENTO

La Médica Guatemalteca es la más antigua de las empresas prestadoras de Servicios de Salud Prepagados existentes. Se fundó el 2 de octubre de 1967, este año cumple 25 años de estar en el mercado. Fue la primera empresa de servicios de salud prepagados, bajo todo su concepto, que nació en Guatemala. Se trata de una organización perteneciente a la clasificación de "Grupo de Práctica Prepagado"; que se caracteriza por tener instalaciones físicas propias, en las que se prestan los servicios. Cuenta con un grupo de médicos asociados, un hospital, clínicas de consulta externa, laboratorio y rayos X.

Esta empresa surgió ante la inquietud de satisfacer las necesidades de salud de la clase media y media baja, segmentos que en la época de su fundación iban en un constante crecimiento. Sus fundadores veían esa necesidad pues consideraban que se trata de personas de un nivel socio económico que no siempre puede afrontar el costo de la medicina privada, ni su status social le permite adecuarse o adaptarse a un servicio público. El enfoque que le dieron a la empresa desde su inicio, fue el de una proyección social para con ese segmento. Hasta la fecha, han atendido las necesidades de salud del mismo.

La idea nació de unas, compañías que funcionaban similarmente en España; que teniendo instalaciones propias vendían programas prepagados médicos, cuyos servicios se prestaban en esas instalaciones. Al principio fue un poco difícil para La Médica penetrar en el mercado, ya que 5 años antes, había nacido en Guatemala una empresa de servicios médicos que se llamaba SEMA (Servicios Médicos Asociados), que dejó una muy mala impresión de este tipo de servicios, ya que había quebrado y no pudo cumplir con todas sus obligaciones. Esta experiencia del mercado, no permitía que éste aceptara tan fácilmente los servicios de La Médica a pesar de que se trataba de empresas completamente diferentes. Las diferencias entre ambas empresas eran notables, principalmente porque La Médica contaba con las instalaciones en las que prestarían sus servicios, sus controles, convenios especiales con sus médicos proveedores y un sistema administrativo que de alguna manera empezó a implementar sistemas de control que hasta la fecha han permitido que la empresa subsista.

34

1.2.2 FUNCIONAMIENTO

La Médica cobra cuotas anticipadas, ya sea anual, semestral o mensual. Por esta cuota, el afiliado puede hacer uso de los servicios de la empresa sin tener que hacer un desembolso adicional, siempre que los servicios estén contemplados en el contrato.

La empresa cuenta con un cuerpo de médicos que evalúan los casos de los afiliados. Cuando un afiliado necesita hacer uso de los servicios, simplemente debe presentarse en las clínicas, si se trata de consulta externa o asistir a la emergencia del hospital de La Médica en caso sea necesario. Al hacer uso de los servicios el afiliado debe presentar su carnet de identificación, el cual se le ha entregado en el momento de quedar formalmente afiliado. Cuando se trata de hospitalización la junta médica de la empresa programa el procedimiento o decide si debe quedarse hospitalizado después de una emergencia.

La primera consulta se realiza con los médicos generales que están de planta en las clínicas. Es este médico quien hace el primer diagnóstico, y dependiendo de éste, si lo considera necesario, le remite a uno de los especialistas. Estos tienen turnos para llegar a atender consulta en las clínicas.

Algo muy importante del funcionamiento de La Médica es que todos los procedimientos, análisis, exámenes,

tratamientos y cirugías se realizan en sus propias instalaciones. Cualquier procedimiento que no pueda realizarse ahí no está cubierto. Todas estas instalaciones esán situadas en la capital y las cirugías para afiliados del interior del país también se programan en las instalaciones de la capital.

Se cuenta con un Director Médico quien evalúa todos los casos con la junta médica. Si es necesario que un afiliado reciba algún tratamiento especial o procedimiento que no pueda realizarse en las intalaciones, se evalúa, sí el procedimiento está en la cobertura, la posibilidad de internar al paciente en otra institución con la cual previamente se hace un trato. Sin embargo, la regla es que no se cubre nada fuera de las instalaciones.

La Médica además diseña planes especiales para empresas, adaptando sus programas a las necesidades de ésta. Dan programas parciales, solo consulta externa, solo emergencias o solo hospitalización.

También tienen un convenio con Seguros El Roble desde hace 5 años ; preestablecieron aranceles para sus servicios y !os asegurados acuden a la Médica, donde la asegurdora les cubre el 100% de los gastos médicos y le paga directamente a

35

la empresa para que el asegurado no haga ningún desembolso. 1.2.3 PROGRAMAS

La Médica cuenta con tres programas básicos:

- Servicio Médico General

- Maternidad

- Cobertura de Servicios Médicos Especiales

A su vez, el programa Médico General puede desglosarse en cualquiera de sus componentes.

El Servicio Médico General está conformado por siete servicios :

1. Consulta externa para adultos

2. Consulta externa para niños

3. Consulta de emergencia las 24 horas del día.

4. Rayos X y análisis de laboratorio.

5. Atención de accidentes

6. Cirugía por enfermedad común.

7. Odontología.

El programa de maternidad es un contrato que puede adquirirse durante el embarazo, incluye lo siguiente:

1. Diagnóstico del embarazo.

2. Ocho consultas pre-natales.

- 3. Exámenes de laboratorio.

4. Examen de Rayos X de pelvis.

5. Hospitalización completa durante 4 días en caso de parto normal y 5 días en caso de cesárea.

6. Medicinas propias de parto normal.

7. Honorarios del médico obstetra.

8. Reconocimiento pediátrico del bebé.

9. Circuncisión (opcional).

10. Tres consultas post-natales.

11. Un mes de control preventivo pediátrico.

El programa de Cobertura de Servicios Médicos Especiales es un programa diseñado para personas mayores de 65 años. Este programa es similar al de Servicios Médicos Generales, e incluye lo siguiente:

1. Consulta externa con médicos generales y médicos especialistas en caso el médico general lo juzgue conveniente.

2. Rayos X y análisis de laboratorio.

Este programa no incluye nada relacionado con el servicio de hospitalización.

36

1.2.4 COBERTURA

En lo que se refiere a consulta externa, La Médica cubre consultas con los médicos generales y, en caso éstos remitan al paciente con alguno de los especialistas de la organización, esta consulta también está cubierta. Con

respecto a la consulta externa para niños, ésta incluye consulta con pediatras para niños de 1 día de nacido a 10 años. Cuenta con el plan de medicina preventiva que incluye control de crecimiento y un plan de vacunación que administra las siguientes vacunas: Vacuna tripe (tos ferina— difteria— tétanos), vacuna antipoliomelítica y prueba de la tuberculina. Este plan incluye la administración' de las vacunas pero no las vacunas.

En lo que se refiere a la consulta en la unidad de emergencia, la cobertura consta de servicio de emergencia las 24 horas del día; hospitalización del paciente a criterio del médico tratante hasta por un máximo de seis días en cuarto colectivo, con servicio de enfermería y alimentación.

Los casos especialistas,

de accidentes son atendidos por los médicos se cubre servicio de intervención quirúrgica y hospitalización si el médico lo juzga conveniente. La

cobertura de este servicio tiene un límite por accidente de Q 7,OOO.OO (sietemil quetzales). Este costo contempla:

consulta en el hospital, rayos X y laboratorio, cirugía y anestesia, enfermería, alimentación y hospedaje en cuarto colectivo.

El servicio de cirugía por enfermedad común se proporciona exclusivamente en el hospital de La Médica. La cobertura máxima por este servicio es de Q 5,000.00 (cinco mil quetzales), cuota que incluye consulta en el hospital, rayos X y laboratorio, cirugía y anestesia, enfermería, alimentación y hospedaje en cuarto colectivo.

Los servicios de rayos X y exámenes de laboratorio se cubren siempre que sean requeridos por los médicos de La Médica y deben efectuarse en el laboratorio y la sala de radiología de la misma.

El servicio de odontología tiene la siguiente cobertura:

- Examen inicial

- Limpieza

- Flourización

- Rellenos (amalgama o composita).

- Extracciones (con excepción de las 3as molares) - Radiografías.

- Higiene de las encías.

37

Estos servicios si implican un desembolso adicional a la cuota de afiliación: Q 4.0O (cuatro quetzales) por servicio.

Del plan general, cuya cobertura se describió anteriormente, se excluyen los servicios prestados debido a cáncer y sus complicaciones, hernias en cualquier

localización, demencia o enajenación mental, anomalías de nacimiento, enfermedades preexistentes al contrato, anomalías debido al uso de drogas o estupefacientes o bebidas embriagantes, lesiones debidas a participación en

competencias riesgosas o a calamidad pública, lesiones causadas intencionalmente a sí mismos por los propios beneficiarios.

Se excluyen también los siguientes servicios

específicos: Ortodoncia, psiquiatría, maternidad, cirugía plástica y rehabilitación en cualquiera de sus formas. No se suministra dentro del contrato, lo siguiente: Medicinas, anteojos, aparatos, transfusiones de sangre, yeso y materiales para enyesados, tratamientos de fisioterapia y quimioterapia, patología y otros exámenes especiales que deban ser efectuados fuera de La Médica.

En hospitalización, constituyen exclusiones: tipo de cuarto distinto del consignado, comidas extras, televisión, enfermera privada y teléfono. La Médica presta sus servicios únicamente con sus médicos y en sus instalaciones, no efectúa exámenes ni tratamientos por orden de médicos ajenos a su organización, ni reembolsa facturas por concepto de exámenes, radiografías o tratamientos efectuados fuera de sus instalaciones.

En lo que se refiere a cobertura geográfica, La Médica presta servicios en la ciudad capital y en las cabeceras de ocho departamentos, en los cuales tienen un médico con su clínica y un pequeño hospital para atender emergencias, pues lo que es cirugía programada se atiende en el hospital de la capital. Estos departamentos son: Puerto Barrios,

Mazatenango, Retalhuleu, Escuintla, Quetzaltenango,

Huehuetenango, Zacapa y Jutiapa.

Los beneficiarios que gozan del contrato y que cumplen 60 años de edad pasan automáticamente a recibir lo que se denomina Servicios Parciales, que comprende:

- Consultas en consultorios dentro del horario establecido por La Médica con médicos generales y pago adicional por consulta.

- Consultas en consultorio de La Médica con médicos especialistas para diagnósticos y prescripción de tratamiento, previa orden del médico general y pago adicional por consulta.

38

 

Servicios de laboratorio y rayos X con costo máximo acumulativo de O 400.OO en el servicio de laboratorio y O 4,OOO.OO en el servicio de rayos X, en el año. Valores calculados según los aranceles de La Médica.

Hospitalización por emergencia derivada de enfermedad común ordenada por médicos de La Médica con derecho a recibir: hasta 3 días de encamamiento en cuarto colectivo, consultas en el hospital, enfermería, alimentación. Se presta

únicamente por emergencias médicas, pero no por accidente ni por cirugía por enfermedad común.

1.2.5 TARIFAS Y CONTRATOS

Para el programa Médico General, La Médica tiene una cuota uniforme para afiliados de O a 65 años de edad. Esta cuota es por persona, independientemente de si se hizo el contrato en lo individual o si está incluido en un programa colectivo. La cuota es de Q 600.00 (seiscientos quetzales) anuales. Se paga anticipadamente, y los pagos pueden hacerse anualmente (en un solo pago) o en varios pagos, cobrando un 37. de recargo sobre saldos, a partir del cuarto mes. En los programas colectivos se puede hacer un descuento hasta del 20%.

A continuación se presenta una tabla de las diferentes tarifas de La Médica de acuerdo al número de afiliados y al plan de pagos, la tarifa es por persona:

 

 

 

 

 

 

 

 

i PERSONA

2 PERSONAS

3 PERSONAS O MAS

 

 

MENSUAL

50. OO

45.00

40.00

 

 

TRIMESTRAL

150.00

135.00

120.00

 

 

SEMESTRAL

300.00

270.00

240. OO

 

 

ANUAL

6OO.OO

540.00

480.00

 

 

 

 

 

 

 

Las tarifas en el programa de maternidad son las siguientes:

Parto Normal Q 1,750.00

Cesárea Q 2,500.00

Este programa también puede pagarse con un enganche y Pagos mensuales, a partir del cuarto pago se empieza a un recargo del 37. sobre el saldo.

varios cobrar

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Los contratos son anuales, celebrados entre La Médica y un titular, y el mismo esta integrado por el documento del contrato en si y la solicitud -firmada por el titular. Con respecto a los pagos, en el contrato se aclara que se concede un periodo de gracia de 3O días.

En el contratato se explica que los servicios de médicos especialistas pueden ser utilizados cuando el médico general remite al afiliado a éstos. Los afiliados son remitidos con especialistas para fines de diagnóstico y prescripción de tratamiento, el cual se lleva a cabo por los médicos generales y pediatras de La Médica.

Las coberturas máximas en cada tipo de servicio quedan estipuladas en el contrato, por ejemplo, se aclara que la cobertura máxima por accidente es de Q 7,000,

independientemente del número de beneficiados accidentados. Se hace énfasis con respecto a lo estricto que es la organización con respecto a que los servicios deben ser prestados exclusivamente en sus instalaciones.

Otro asunto importante que aparece en el contrato son los diferentes periodos de espera que deben hacerse para poder optar por ciertos servicios. En el caso de los

servicios quirúrgicos, el periodo de espera es de diez meses. Las cirugías mayores como amígdalas, adenoides, vesícula biliar, etc. están sujetas a un periodo de espera de dos años.

Además de los casos anteriormente descritos, el contrato expone todas las generalidades propias de un contrato de empresa prestadora de servicios.

1.2.6 AFILIADOS

La Médica tiene a la fecha aproximadamente 12,OOO afiliados. De los cuales alrededor de 30% están afiliados bajo un contrato colectivo. No se tienen registros con

respecto a la estructura de la población en edades, pero para el análisis no es significativo ya que se cobra una cuota uní forme.

No tienen un perfil especifico del afiliado, sin embargo han notado un fenómeno durante los últimos años, que ha causado variedad con respecto al tipo de afiliados. Piensan; que debido al deslizamiento provocado por el deteriore económico que ha sufrido el país, muchas personas de clase media alta han considerado afiliarse, y bastante de ellas efectivamente lo han hecho. Anteriormente tenían afiliados de un nivel socio económico definido, pero ahora debido al fenómeno anteriormente descrita, tienen variedad de segmentos entre sus afiliados.

40

1.2.7 PERSONAL

En La Médica laboran un total de 106 personas. En el ¿rea administrativa hay 30 personas y en el área médica 76. El personal administrativo cuenta con: una Gerente General, un Director Médico que es el enlace en las dos áreas; una subgerente administrativa, a quien reportan directamente el personal de contabilidad, las secretarias y la mensajería, y un gerente de ventas a quien reportan directamente los supervisores de ventas quienes están a cargo de los vendedores.

El personal del hospital, a cargo de una administradora de hospital, estén bajo la subordinación del director médico quien en conjunto con la subgerente administrativa reportan directamente a la gerente general. Se cuenta con cinco

médicos de planta: 2 pediatras y 3 médicos internistas; además se cuenta con cinco médicos residentes las 24 horas del día. La empresa tiene asociados a 46 médicos

especialistas que hacen turnos de una o dos horas a la semana, según la necesidad. La remuneración de los médicos es diferente en el caso de los médicos de planta que en los especialistas, a quienes se les paga por consulta atendida.

1.2.8 COMPETENCIA

La Médica considera que no tiene competencia alguna. Ha visto surgir y desaparecer varias empresas del mercado, pero de cualquier manera, éstas han tenido otros enfoques y no han competido con ellos. En Salud Total no ve a un

competidor, porque, apesar de que es una empresa que presta servicios de salud prepagados con un esquema similar al de ellos, están enfocados a otro segmento, de nivel socio económico mayor.

Los seguros de gastos médicos y hospitalización tampoco los ve como competencia, pues en precio no hay comparación alguna y el concepto es distinto. Es más, los seguros los ven a La Médica como un proveedor de servicios, tal como es el caso de Seguros El Roble y de dos compañías de seguros más con quienes recientemente se han estado sosteniendo pláticas, para llegar a algún convenio en el que La Médica les provea los servicios.

1.2.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO

El crecimiento de esta empresa con respecto a los

Aliados ha sido lento; este es un fenómeno que se da en

este tipo de servicio porque no es obligatorio. Los

afiliados se mantienen en una continua migración, suspenden

sus contratos, luego los vuelven a contratar. Esto no ha

permitido que el crecimiento sea constante.

41

En general, en los últimos años, se ha percibido más aceptación por parte del publico, se cree que va a tener mucho crecimiento en numero de afiliados. Lleva registrados en promedio 100,000) servicios anuales, que incluyen cirugías, accidentes, exámenes de diagnóstico, consultas por

enfermedad común, hospitalización por enfermedad y control pediátrico. Hace cuatro años, cuando hubo cierta crisis en los gastos médicos, La Médica fue declarada hospital abierto, sin embargo la mayoría de servicios son prestados a sus afiliados. Su demanda ha sido creciente sobre todo en el programa de Servicio Médico General, cuya demanda ha aumentado en un 30% durante los últimos 5 años.

En relación al manejo de costos, ha tenido desde sus inicios una política muy estricta en cuanto al manejo de los mismos. Lo que le ha permitido permancer en el mercado cobrando cuotas tan bajas es que msima Médica es su proveedor y no trabaja con ningún otro. Al tener allí mismo las clínicas, los centros de diagnóstico y el hospital, ha podido llevar muy de cerca el costo incurrido en cada paciente, y ha sabido corregir a tiempo sus deficiencias.

La Médica nació con un plan que ha ido cumpliendo durante los 25 aros que lleva en el mercado; ha llegado a un punto en que la expansión es una urgencia, siendo prioritaria a nivel hospitalario. Este plan incluía objetivos con

respecto a servicios, a infraestructura y a ingresos; y los objetivos se han ido cumpliendo gradualmente durante estos 25 años.

La Médica empezó gestiones desde hace 5 gerencias con el IG5S, para proveerles ciertos servicios. Le propusieron que le pasaran cierto volumen de pacientes que el IGSS no se daba a basto para atender. Se demostró que les salía más barato, ya que el IGSS tiene un costo fijo superior al de La Médica que hace que el costo cama sea muy alto. El mejor

acercamiento lo tuvo cuando el Dr. José Sánchez era el

gerente del IGSS. Con el se llegó a un acuerdo en el que el IGSS le pasaría 1OO maternidades mensuales, pero nunca se concretó nada. Se demostró al IGSS que La Medica podía

prestar el servicie médico por un 40% menos de los costos que el IGSS tema. Se piensa que por razones políticas no se llegó al acuerdo. La empresa considera que tiene el conocimiento v la infraestructura adecuada para hacer frente a cualquiera de estos arreglos.

La base de su sistema de costeo es el volumen, existe la convicción de que a mayor volumen, menor el costo unitario. Esto se hizo evidente desde un principio, pues cuando salió al mercado, con la dificultad de penetración que tuvo, le costó llegar al punto de equilibrio. Después de alcanzado éste, sus costos unitarios empezaron a bajar con el aumento en el volumen de sus afiliados.

42

1.3 MEDICORP 1.3.1 SURGIMIENTO

Medicorp es la más nueva de las empresas prestadoras de servicios prepagados de salud. Las pláticas de constitución de la empresa empezaron en diciembre de 1991, pero fue hasta el 12 de mayo de 1992 que empezó su etapa de comercialización. Esta empresa nació basada en observaciones de gente que ha trabajado durante mucho tiempo en ese negocio que a través de estudios de mercado determinaron que era un negocio que puede llegar a tener mucha demanda. Consideran que se trata de un negocio fuerte porque la gente, especialmente del interior de la república, no tiene acceso a este tipo de programas y a servicios de mayor calidad.

El objetivo especifico con el que nació esta empresa es el de abarcar el mercado que las compañías de seguros no han podido abarcar en su totalidad; ya que éstas manejan este tipo de programas a nivel colectivo, y en la mayoría de los casos los afiliados deben depender de una relación laboral y de un determinado numero de personas. Esto hace que quede un segmento del mercado sin cobertura: familias y empresas

pequeñas que están surgiendo y no tienen acceso a cobertura de seguros.

1.3.2 FUNCIONAMIENTO

Medicorp no es un servicio de salud prepagado tradicional, funciona diferente a un HMO. En primer lugar, Medicorp funciona a través de reembolso. A diferencia de las otras empresas prestadoras de servicios prepagados de salud, el afiliado paga su cuota de afiliación y al hacer uso de servicios médicos, él los paga. Luego debe llenar un

formularlo de reclamo, firmado por él y por su médico tratante; dicho formulario debe ser presentado junto con sus comprobantes (facturas, recibos, recetas y órdenes de médicos) en forma original. Los documentos deben ser

emitidos a nombre del afiliado no a nombre de Medicorp. Después de presentado el formulario junto con lo documentos éstos son evaluados por dos personas: El jefe de reclamos y el director médico, quienes corroboran si el servicio es Parte de la cobertura del contrato y si los costos están dentro de sus aranceles. Después de analizado el caso, entre 8 y 15 días el afiliado recibe su reembolso del 1007. del gasto incurrido. Por otra parte, Medicorp no tiene

deducibles, simplemente reembolsa el 100% sin tener mínimos Para ello.

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El afiliado puede hacer uso de los servicios que quiera, Medicorp no tiene convenio con ningún hospital o médico; su relación es únicamente con el afiliado. Visto desde este punto de vista, esta empresa se asemeja mas a un seguro de gastos médicos que a un servicio de salud prepagado, sin embargo tienen ciertas diferencias importantes con los seguros. La mas importante de éstas es que Medicorp reembolsa el 100% de los gastos, mientras que las compañías de seguros reembolsan el 80% Medicorp no está fiscalizada por la Superintendencia de Bancos, es una empresa prestadora de servicios.

Esta empresa se maneja a través de una tabla de aranceles, que indica máximos por cobrar en los distintos riesgos, son parámetros del mercado que utilizan para que los costos no se eleven mucho, si un servicio es superior al máximo establecido en el arancel, Medicorp únicamente cubre el monto máximo de la tabla de aranceles.

Para control de los afiliados, Medicorp acostumbra realizar chequeos médicos al celebrar el contrato, dichos chequeos dependen de la edad del afiliado y son como sigue:

De O a 5 años : ningún chequeo

De 5 a 3O años : examen de orina, hematología

con editrosedimentación. De 3O años en adelante: los mismos exámenes descritos

anteriormente y un chequeo

médico general

Esto lo hacen para tener una idea más clara del estado de salud de sus afiliados.

Otra cosa importante del funcionamiento de Medicorp es que cada afiliado tiene un monto máximo de cobertura por contrato, en este caso, para el programa general la cobertura máxima es de Q 50,000.00

Es una empresa con cobertura en todo el país, para eso establecieron relación con médicos del interior para manejar los datos. Eventualmente piensan establecer agencias para implementar administración regional.

En síntesis, el funcionamiento de Medicorp es muy sencillo, debido a que no intervienen en la administración de los servicios médicos de sus afiliados, simplemente reembolsan el 1007. de los gastos médicos. Además de esta mecánica, Medicorp cuenta con médicos de planta que se encargan de la administración de las vacunas contempladas dentro del contrato y dan orientación acerca de cuidados médicos.

44

1.3.3 PROGRAMAS

Medicorp cuenta actualmente con un único programa que venden tanto a nivel familiar como a nivel empresarial, llamado Plan Médico Hospitalario para Afiliados. Este

programa cubre hasta Q 50,OOO.OO en servicios por afiliado, y en términos generales cubre accidentes y enfermedades sufridos durante la vigencia del contrato, con los médicos y hospitales escogidos libremente por los mismos afiliados, en cualquier parte del país.

Entre los beneficios se encuentran:

- Consulta Externa

- Exámenes ambulatorios

- Vacunas

- Tomografias y Electrocardiogramas

- Medicinas recetadas

- Cirugías menores y mayores

- Hospitalización

- Ambulancia

Debido a que la empresa está en su etapa de introducción no tienen más programas, sin embargo se tienen planes al respecto. Uno de ellos es introducir un programa de "tarjeta", es decir, con convenios especiales con ciertos proveedores, de un nivel más popular, para incursionar en otro mercado. Después de evaluar a su población afiliada y hacer estudios de incidencia de embarazo, piensan introducir un programa que cubra maternidad, sin embargo por el momento este tipo de cobertura está excluida de su programa. Lo mismo sucede con la cobertura de servicios odontológicos.

Otro programa que está en etapa de planificación es el de dar servicio de medicina a empresas, cubriendo con médicos de dos a cuatro horas a la semana, dando atención médica preventiva a los empleados.

1.3.4 COBERTURA

En lo que se refiere a Consulta Externa las coberturas son las siguientes:

- Médicos Generales

- Médicos Especialistas

- Exámenes especiales en clínica

- Cirugías menores en Clínica

- Administración de las vacunas tripe, polio, sarampión y rubéola en las instalaciones de Medicorp, para niños de 30 días de nacidos a 12 años de edad.

- Medición de la vista para menores de 18 años.

- Exámenes de laboratorio y Rayos X.

45

En lo que se refiere a hospitalización se cubre lo siguiente:

- Cuidados médicos y paramédicos

- Exámenes necesarios

- Habitación tipo B, (semiprivada)

— Alimentación

— Medicinas

- Materiales

- Sangre y oxigeno

- Materiales para enyesado

- Uso de salas de cirugía

— Honorarios de médicos cirujanos y anestesiólogos.

- Atención en sala de emergencias

- Atención de accidentes en sala de emergencias.

Medicorp tiene una característica con respecto a sus coberturas, y ésta se refiere al periodo mínimo de vigencia que se requiere para gozar de ciertos servicios:

1. Desde el primer día de contrato: Atención de accidentes o de emergencias debidas a enfermedades no anteriores al contrato, ya sean en unidad de emergencia (sin encamamiento) o en hospital, sin o con cirugía.

2. A los 3O días de contrato: Consulta externa curativa para adultos, consulta externa curativa y/o por razón de vacunas preventivas, para niños de 30 días de nacidos hasta los 12 años de edad.

3. A los seis meses de contrato: Derecho a cirugías mayores o menores, planeadas o electivas (no de urgencia), previa autorización por escrito de Medicorp. Se excluye de este derecho, por su incidencia, las cirugías de hernias, hemorroides, amígdalas, adenoides, vesícula biliar, riñon y matriz. A este tipo de cirugías se tiene derecho un año después de suscrito el contrato.

En el caso de que el afiliado se interne en una habitación privada (tipo A) se reintegra el 70% de los gastos.

En caso de cirugía mayor o menor siempre debe haber una autorización previa por escrito de la empresa.

A pesar de que reintegran el 1OO% de los gastos tienen aranceles máximos para los servicios, si los cargos son superiores, el afiliado debe cubrir la diferencia. En lo que se refiere a hospitalización se cubre un máximo de Q 150/dia; Q 500/año de ambulancia privada; Q 40/dia por enfermera privada y el máximo cubierto por anestesia es 30% de los honorarios del cirujano principal.

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Entre las exclusiones más importantes de el contrato de Medicorp se encuentran:

- Dolencias, y/o anomalías, y/o enfermedades congénitos o adquiridos antes de suscribir el contrato.

- Cualquier servicio que no sea médicamente necesario.

- Gastos por hospitalización para observación, si ésta puede realizarse en forma ambulatoria.

- Servicios recibidos en instituciones estatales o gratuitas.

- Chequeos rutinarios.

- Tratamiento alimenticio, regímenes dietéticos, ejercicios o todo lo relacionado con el control o reducción de peso.

- Maternidad y sus complicaciones.

- Tratamientos o intervenciones quirúrgicas por infertilidad.

- Lesiones debidas a participación en deportes riesgosos, vehículos automotrices y aéreos.

- Tratamientos de alcoholismo y drogadicción.

- Tratamientos a consecuencia del SIDA.

- Ayudas artificiales de cualquier índole.

- Cirugía plástica, maxilo facial u oral.

- Cualquier tipo de terapia y trastornos mentales.

- Cualquier gasto en exceso de lo razonable, acostumbrado y necesario por concepto de tratamiento médico quirúrgico.

- Tratamientos suministrados por médicos residentes, en entrenamiento o no graduados, y honorarios de cirujanos que intervengan como ayudantes en operaciones quirúrgicas.

- Tratamiento dental, excepto el originado por causas accidentales que ocasionen pérdida de dientes naturales.

- Servicios proporcionados por quiropracticos, psicólogos o acupunturistas.

47

1.3.5 TARIFAS Y CONTRATOS

Medicorp tiene cuatro planes de pago y la tarifa depende de la edad del afiliado. Se trata de un pago anual, cuatro pagos mensuales consecutivos, un trimestre anticipado y nueve pagos mensuales consecutivos y doce pagos mensuales. En los cuadros que a continuación se presentan aparece cada uno de los cuatro planes:

I. Un Pago Anual

 

 

 

 

 

 

 

 

EDAD

 

CUOTA

 

 

00

- 30

Q

588. OO

 

 

31

- 45

Q

823. OO

 

 

46

- 55

0

1,268.00

 

 

56

- 64

Q

1,712.00

 

 

 

 

 

 

 

II. Cuatro Pagos Mensuales Consecutivos

 

 

 

 

 

 

 

 

 

EDAD

1er. PAGO

2o. PAGO

3er. PAGO

4to. PAGO

 

 

00

- 3O

147.00

154.35

154.35

154.35

 

 

31

- 45

205.75

216.03

216. O3

216.03

 

 

46

- 55

317.00

332.85

332.85

332.85

 

 

56

- 64

428.00

449.40

449.40

449.40

 

 

 

 

 

 

 

 

 

III. Un Trimestre Anticipado y 9 Pagos Mensuales Consecutivos

 

 

 

 

 

 

 

EDAD

1er. PAGO

9 PAGOS

 

 

00

- 30

147. OO

53.90

 

 

31

- 45

205.75

75.44

 

 

46

- 55

317. OO

116.23

 

 

56

- 64

428. OO

1 57.OO

 

 

 

 

 

 

 

IV. Doce Pagos Mensuales

 

 

 

 

 

 

EDAD

PAGO

MENSUAL

 

 

OO -

30

56.35

 

 

31 -

45

78.87

 

 

46 -

55

121.52

 

 

56 -

64

164. O6

 

 

 

 

 

 

48

El contrato de Medicorp es anual e implica estrictamente una cobertura máxima de Q 5O.OOO.OO por afiliado. Estipula un período de gracia de 15 días para la mora en los pagos.

En el contrato se presenta un cuadro en el que se resume la cobertura de servicios para los afiliados. Presenta la descripción del servicio, el periodo que hay que esperar después de la vigencia del contrato para poder recibir esos servicios y las limitaciones a las que están sujetos esos servicios.

Presenta una explicación de el procedimiento a seguir y las condiciones necesarias para que pueda hacaerse un reintegro de gastos, además explica las limitaciones de los

mismos.

En el contrato aparece una clausula referente a la negligencia profesional, e indica que ésta será exclusiva responsabilidad de los médicos, laboratorios y hospitales que presten servicios a los afiliados.

Además de estas particularidades, el contrato cuenta con todas las clausulas propias de su índole, tales como exclusiones y limitaciones razones por las que puede darse por cancelado un contrato, a la duración del mismo, etc.

1.3.6 AFILIADOS

Medicorp por su reciente aparición en el mercado no ha establecido patrones con respecto al comportamiento de su población afiliada, en 17 días de trabajo de ventas lograron 150 afiliados, y su meta para finales del primer año de labores es de 15,000 afiliados.

Su mercado objetivo es la clase media-alta, y hacen énfasis en la captación de población de este sector socioeconómico del interior del país. Conscientes del

crecimiento de las economías informales, es en este tipo de negocios en que quieren penetrar a nivel colectivo. Sin embargo hacen énfasis en el mercado familiar.

1.3.7 PERSONAL

Actualmente laboran en la empresa 26 personas, de las cuales 14 son vendedores. Hay un gerente general, un gerente de ventas, un gerente administrativo, un director médico, un jefe de reclamos, una persona encargada de relaciones Publicas y el resto son secretarias y personal de contabilidad.

49

1.3.8 COMPETENCIA

Medicorp ve como principales competidores a los seguros que se venden en forma individual a través de las tarjetas de crédito. A las otras empresas prestadoras de servicios prepagados de salud no las ven como competencia directa ya que su esquema es distinto, y Medicorp, a diferencia de estas empresas, cubre medicinas recetadas, lo que la asemeja mas a los seguros. Además considera que tienen una ventaja en relación a los seguros: el hecho de que no tiene deducibles y que reembolsa el 1O07. de los gastos.

1.3.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO

En tan poco tiempo de labores es difícil dar un diagnóstico de los resultados que ha tenido. Se ha hecho una gran campaña de penetración a través de una fuerza de ventas relativamente grande (14 vendedores) y publicidad en los medios de comunicación escrita. También se trabajará a

través de corredores de seguros y agentes independientes.

Con respecto a las posibilidades de crecimiento, la empresa tiene una actitud muy positiva. Tiene varios planes relacionados con nuevos programas, agencias regionales en el interior del país y con respecto a la fuerza de ventas. Opina que Guatemala es un país con un gran mercado para este tipo de servicios, y piensan que debido a su estructura y el esquema de su servicio (reintegro en lugar de pagar ellos directamente a los prestadores del servicio), no tiene posibilidades de correr la suerte que corrieron todas las empresas que desaparecieron del mercado por problemas administrativos.

Medicorp da mucho énfasis a la imagen de solvencia y de servicio en el mercado. Se piensa que es su estrategia de penetración más fuerte y se han implementado mecanismos de control que, a su criterio, permitirá mantener esa imagen ante sus afiliados y ante los proveedores de servicios médicos.

50

1.4 MEDICAR

1.4.1 SURGIMIENTO

Esta empresa surgió cuando un grupo de vendedores de seguros vieron la necesidad insatisfecha en el mercado de seguros de gastos médicos a nivel individual o de grupos pequeños; decidieron unirse para formar la empresa que en un principio se llamó "Consultores en Servicios Médicos". A pesar de que nació con la intención de penentrar en el mercado de programas individuales, un alto procentaje de sus afiliados pertenecen a planes colectivos de empresas.

Fue la tercera empresa prestadora de servicios médicos propagados que existió, fue fundada en 1985. Su esquema es similar al de Medicorp ya que trabajan a través de reembolso. Por su estructura y funcionamiento no es un HMO.

A pesar de que fue de las primeras empresas en existir y que aún sigue en el mercado, es pequeña, de poco personal y pocos afiliados. No tiene mayor fuerza de ventas (únicamente 2 personas) y no se tiene planes específicos con respecto al futuro: se piensa seguir tal y como se está.

1.4.2 FUNCIONAMIENTO

Medicar trabaja a través del reintegro del 1007. de los gastos médicos de los afiliados. Estos pueden hacer uso. de los servicios de los médicos, hospitales y laboratorios que quieran y presentar sus documentos a Medicar. La empresa tiene una grupo de médicos que trabajan con ésta, el cual le es recomendado a los afiliados, pero no es obligatorio que acudan con ellos. El único caso en que es obligatorio utilizar los servicios del grupo de médicos es cuando se llevan a cabo cirugías. Los procedimientos médicos pueden llevarse a cabo en cualquier hospital de la capital, a excepción del Hospital Herrera Llerandi.

Por otra parte, tiene un director médico que evalúa a los afiliados haciéndoles examenes. El objetivo de los

mismos es poner a los afiliados con tratamientos preventivos necesarios, como control de costos. Este director médico se encarga de revisar los reclamos, si tiene dudas contacta a los médicos u hospitales que trataron al paciente. Otra de sus funciones es coordinar con los demás médicos en caso de que se de algún problema serio. En muchos casos es el primer médico en tratar a los afiliados para remitirlo a algún especialista; sin embargo esta práctica no está generalizada.

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En Medicar se conceptual iza a la compañía como una coperativa que abriga a un grupo de personas sanas que pagan una cuota para poder curar a las personas que se enferman; esta cuota es el costo de curar a los enfermos más los gastos de administración y ventas, más una utilidad.

Se utilizan tablas de morbilidad para determinar relaciones personas sanas/enfermas. Normalmente se usan las tablas de Estados Unidos de 1940. Sin embargo también se han utilizado estudios dominicanos sobre que incidencia hay de determinadas enfermedades en cada uno de los segmentos de la población. En este sentido se tiene un sesgo muy alto por las características de nuestra población. Con los años se ha adquirido experiencia sobre que es lo que más afecta. La tabla ha servido como base, pero a la vuelta de dos o tres años se comienza a modificar las tarifas, en base a lo que ha venido sucediendo.

1.4.3 PROGRAMAS

Medicar tiene un único programa de servicios médicos generales y un programa escolar de accidentes. El programa de gastos médicos generales cubre consulta externa, hospitalización y emergencia. Existen casos en los que

adecúan sus programas a las necesidades especificas de las empresas afiliadas. Por ejemplo, al tener como afiliada una embotelladora, el programa debe contemplar un cirujano de planta para atender las emergencias de cortaduras como consecuencia de los envases que estallan.

No tiene programa de maternidad ni la cubre dentro del prograna general. Sin embargo, a los afiliados de algunas empresas si se les presta; se hace un análisis previo de la población de estas empresas y se establece una razón de incidencia de embarazo dentro de ésta. Después de establecer esta incidencia se evalúa si lo cubren o no, dependiendo también del tamaño del grupo.

No se tiene ningún plan con respecto a nuevos programas para el futuro, se considera seguir siempre con el mismo.

1.4.4 COBERTURA

En general, la cobertura es del 100% de los gastos . En lo que se refiere a consulta externa las coberturas son las siguientes:

- Médicos generales.

- Médicos especialistas.

- Análisis de laboratorio.

- Rayos X, tomografias, ultrasonidos, etc.

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En lo que se refiere a hospitalización se cubre:

- Cuidados médicos

- Habitación semiprivada

- Cirugía (con los médicos autorizados por la empresa)

- Sala de emergencia

- Sala de operaciones

- Alimentación

- Honorarios de médicos

La cobertura por contrato es de Q 25,000.00. Ese máximo cubierto puede ser más alto, previo acuerdo, pero nunca inferior. El máximo negociable es de Q 50,000.00; en este caso, se trabaja a través de aseguradoras.

Entre las restricciones se encuentran:

- Odontología

- Enfermedades congénitas.

- Enfermedades al momento de celebrar el contrato.

- Cálculos en los riñones.

- Cálculos en la vesícula.

- Cirugía de amígdalas.

- Cirugía de adenoides.

- Cualquier tratamiento relacionado con el cáncer.

- El SIDA

- Maternidad y cualquier consecuencia directa o indirecta de ésta.

Con respecto a la cobertura geográfica, se cubre todo el país, sin embargo, los programas solo se venden en la ciudad capital.

Se cubren desde niños de O años de edad hasta personas de 55 años.

1.4.5 TARIFAS Y CONTRATOS

Medicar tiene una tarifa anual de Q 780.00. Esta tarifa es para todos los afiliados indistintamente de la edad y el sexo. Puede pagarse mensual, trimestral, semestral o anualmente; con cuotas anticipadas sin recargo de intereses en ninguno de los planes.

El contrato de Medicar es estrictamente confidencial entre afiliados y la empresa, por lo que no se tuvo a disposición para la elaboración de este estudio. Según las personas que laboran en la empresa, es muy claro, para evitar abusos y situaciones que llevaron a la quiebra a empresas que se dedicaban a prestar este tipo de servicio. Incluye un listado detallado de las exclusiones a las que está sujeto el contrato para evitar malos entendidos.

53

1.4.6 AFILIADOS

Medicar, en mayo de 1992 tenia un total de 1,769 afiliados; de los cuales 1,700 estén bajo contrato colectivo de empresas.

El número de afiliados no ha crecido. En octubre de 1991 se tenían 3,000 afiliados. En esa época se pensó que si con dos personas habían 3,OOO afiliados, creando un departamento de ventas se multiplicaría el número de afiliados. Para ésto,se creó una empresa que se dedicaría a vender su producto, se invirtió dinero y esfuerzos en esta empresa. Sin embargo, las personas escogidas para dirigirla no fueron las adecuadas y ahora en lugar de tener 3.OOO afiliados se tiene 1,769.

Su meta es llegar nuevamente a los 3,OOO afiliados pues se considera que es un número con el que puede la empresa obtener la estabilidad adecuada, le permite manejarse con poco personal, le provoca pocos reclamos y les puede atender mejor. No hay absolutamente ningún plan de expansión con respecto a nuevos programas o nuevos mercados ni con respecto a crecimiento en número de afiliados.

1.4.7 PERSONAL

En esta empresa laboran 12 personas. Entre estas estén:

dos médicos, un director médico y un pediatra; 2 personas

encargadas de la labor de ventas sin que haya un departamento

de ventas; y dos gerentes. El resto de el personal es

administrativo.

1.4.8 COMPETENCIA

Medicar considera que en este momento no hay competencia en el negocio. Considera que hay tres empresas y cada una está dirigida a un segmento distinto:

Salud Total clase alta

Medicar clase media

La Médica Guatemalteca clase baja

En los seguros nose percibe competencia, ya que los precios de Medica" son más bajos.

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1.4.9 RESULTADOS Y POSIBILIDADES DE CRECIMIENTO

Medicar, como se mencionó anteriormente, tuvo una baja del 41% en el número de afiliados. No ha tenido crecimiento no tiene objetivos muy ambiciosos al respecto. Se

considera que sus afiliados tienen cofiabilidad en su

servicio y para que ésta siga existiendo no se puede tratar de abarcar mucho.

En general, se considera que es un negocio que ha tenido buena respuesta de parte de la gente, se estima que en la capital, de cada diez personas dos están interesadas en comprar un programa de este tipo; pero las compañías no han han llegado a ofrecerles suficiente garantía para tomarlo.

En Medicar se considera que éste es un negocio fácil de manejar, que son son empresas que, bien conducidas pueden llegar a pasar mucho tiempo cumpliendo sus compromisos, debido a que no es difícil establecer cuanto necesitan tener de reserva para poder pagar los servicios médicos que va requerir la población afiliada.

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2. RED DE PROVEEDORES NEGOCIADOS

Tecniseguros ha sacado en julio de 1992 un nuevo producto de servicios de salud prepagados llamado RPN (Red de Proveedores Negociados). Este nuevo esquema, desarrollado

por las compañías de seguros, se conoce en Estados Unidos como PPO (Prefered Provider Organization). Este nuevo

producto funciona casi como un servicio de salud prepagado, con la diferencia de que está asegurado. Los afiliados o asegurados a este plan acuden con proveedores con los que previamente se han pactado los costos y solo hacen un pequeño copago. Este copago no es tanto de orden financiero, sino que es una medida de control para evitar la sobre utilización.

A través de la mecánica de la PPN, tal como su nombre lo indica, se inscriben proveedores que incluyen hospitales, laboratorios, centros de diagnóstico, médicos y farmacias con los que se prepacatan los costos de sus servicios. Estos costos son arancelados de manera tal que exista algún descuento por la compra en volumen. De esta forma, los

empleados de las empresas aseguradas, asi como sus cónyugues e hijos, al hacer uso de los proveedores incluidos en la RPN, reducirán sustancialmente su participación en el costo de los servicios médicos cuando los requieran como consecuencia del tratamiento de una enfermedad o accidente.

A diferencia de los planes tradicionales en donde la compañía de seguros paga un 8O% de los gastos incurridos, en los casos tramitados a través de RPN, la compañía cubrirá el 10O7. de los efectivamente incurridos y el pago lo hará) directamente al proveedor; se elimina de esta menera la necesidad de formularios de reclamación.

Los asegurados serán provistos de una tarjeta de identificación que les permitirá hacer uso de los servicios en la siguiente forma:

1. Consultas Médicas

Tecniseguros emitirá cupones que entregará a los asegurados. Estos cupones servirán para pagar los servicios profesionales de consultas ambulatorias, cada vez que el asegurado lo necesite. El cupón será el comprobante para el médico tratante de que ha otorgado los servicios de consulta y, adicionalmente al cupón, el asegurado pagará una cantidad de O 12.OO a Q 20.00 al requerir los servicios profesionales, el complemento del valor de la consulta lo pagará la compañía se seguros directamente al médico.

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2. Laboratorios

Con la orden del medico tratante, el asegurado obtendrá

105 exámenes de laboratorio o rayos X que le sean solicitados

para efectos de diagnóstico y pagará el 157. del valor de los

mismos, el remanente sera pagado directamente por la compañía

de seguros.

3. Hospitalizaciones

Si el asegurado requiere de una hospitalización, deberá identificarse con su tarjeta en el hospital, el que a su vez verificará la vigencia de la cobertura. El asegurado no deberá hacer ningún depósito al ingreso, si no que al retirarse, pagará una cantidad que variará entre O 100.OO a Q 1,OOO.OO dependiendo de la duración de la hospitalización. El resto de la cuenta lo paga la compañía de seguros directamente al hospital.

En cuanto a los proveedores, ellos enviarán la documentación requerida con cierta frecuencia, por ejemplo, cada 15 días. La compañía de seguras emitirá el cheque del pago de los servicios prestados dentro de los siguientes 1O días de presentada la documentación, siendo el valor de dicho pago el 10O% del valor negociado para cada servicio. Los proveedores que así lo deseen, podrán hacer un descuento adicional del 57. de sus servicios, si la compañía de seguros les cancela los mismos dentro de un período máximo de 3 días después de presentada la documentación.

Para poder lanzar en Guatemala este producto, Tecniseguros hizo una investigación en los mercado de los Estados Unidos y América Latina, muy particularmente en el caso de Puerto Rico, habiendo establecido que en aquellos lugares en donde existen los RPN's o los HMO's (Health Maintenance Organization) más del 90% de la facturación de servicios médicos se hace a través de este tipo de sistemas.

En contraposición con los HMO's, la RPN no tiene médicos contratados de planta que hacen lo que se llama servicios médicos primarios y se les denomina médicos de cabecera. Con este médico el afiliado puede llegar cuantas veces quiera Porque el cobro a la institución no es por consulta sino por una cantidad por cada afiliado, independientemente del número de consultas que atienda. Y también a diferencia de HMO's

del tipo de "Grupo de Práctica Prepagado", la RPN no cuenta con instalaciones físicas propias en las cuales se prestan los servicios.

Si los asegurados no van con un proveedor de la red, el Programa funciona como un seguro convencional, donde el asegurado paga y la compañía le reembolsa el 8O%

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3. AGROSALUD

Agrosalud es una organización Guatemalteca, privada, no lucrativa, cuyo propósito es es mejoramiento de la salud del trabajador rural y su familia. Se aprobó su personería jurídica y sus estatutos el 25 de abril de 1979. Se financia a través de las cuotas que mensualmente pagan las fincas que pertencen al programa, estas cuotas son proporcionales a la población de dichas fincas.

Agrosalud surgió debido a la inquietud de algunos finqueros de la Costa Sur y Alta Verapaz, de mejorar las condiciones de vida de sus trabajadores. Un estudio

realizado en 1977, sobre aproximadamente 2.0OO fincas, demostró que más de una tercena parte de la población Guatemalteca, esta comprendida de trabajadores de fincas y sus familiares. La mayoría de esta población vive en

condiciones y áreas carentes de un servicio apropiado de salud.

Para responder a esta situación, Agrosalud fue organizada en 197S, y desde 198O ha utilizado promotores de salud, los cuales estén reconocidos por el Ministerio de Salud Pública, según ampliación del convenio firmado con esta entidad el 3 de julio de 1984 y el 14 de julio de 1988, implementando un sistema preventivo y curativo de medicina.

En la actualidad cuenta con una población total de 25,OOO habitantes, que comprende trabajadores de fincas asociadas y sus familias, distribuidos en 24 fincas, 9 en Alta Verapaz, 15 en la Costa Sur, 1 en Oriente y 1 en

Occidente. También se da atención a personal migratorio, el cual no se incluye en estos 25,OOO.

Agrosalud trabaja a través de promotores de salud. Estos son personas de las mismas comunidades a las que se les da un entrenamiento enfocado a métodos de salud preventiva. En 1991 contaba con 39 promotores de salud que son trabajadores de las fincas. Se tienen supervisores de campo que son los encargados de supervisar el desempeño de los promotores de salud. En cada finca hay un puesto o clínica que es manejado por el promotor, todo el material va orientado a prevención de enfermedades y se tienen también materiales para atención de primeros auxilios. Esta clínica debe ser proveída por el dueño de la finca.

Existe una oficina central, situada en la colonia Landívar, zona 7 de esta capital, en donde laboran 4 personas. Se tienen 5 supervisores de campo, 2 personas encargadas de asesoría médica, un asesor legal y los 39 promotores de salud. Se tiene una asamblea general integrada por los dueños de las fincas asociadas, un comité ejecutivo, un coordinador, una secretaria y un encargado de farmacia; además del personal mencionado anteriormente.

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El objetivo general de Agrosalud es el mejoramiento de salud del trabajador rural y su familia. Adicionalmente, tiene tres objetivos específicos, muy importantes para sus actividades:

- Colaborar con los grupos involucrados, para lograr el mejoramiento de la salud de los trabajadores de las fincas y sus familias.

- Organizar e implementar programas designados a mejorar el nivel de salud entre la población.

- Crear y mantener un buen sistema de información basado en datos reales y utilizables.

El programa de Agrosalud tiene un enfoque preventivo, y tiene parcialmente contemplada la medicina curativa. Para lograr sus objetivos, tienen identificadas en el campo de medicina preventiva, las siguientes áreas:

- Educación, información constante a la población cubierta.

- Inmunizaciones a niños menores de siete años, realizadas cada dos meses.

- Orientación familiar y nutrición.

- Planes de salud bucal para niños de edad escolar.

- Mejoramiento de las condiciones ambientales.

- Disposición adecuadas de escretas, a través de planes de letrinización.

- Accesibilidad y potabilidad de agua de consumo.

- Mejoramiento de la vivienda.

- Implementación de estufas de cerámica en cada vivienda.

- Introducción de cultivos básicos.

en lo que se refiere a medicina curativa se tienen identificadas las siguientes áreas:

- Atención de enfermedades básicas dado su diagnóstico y tratamiento por el promotor.

- Referencia de pacientes a un servicio de atención secundaria de salud.

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4. CARACTERÍSTICAS GENERALES DE LA INDUSTRIA

DE SERVICIOS DE SALUD PREPAGADOS EN GUATEMALA

4.1 SURGIMIENTO DE EMPRESAS

Las empresas prestadoras de Servicios Prepagados de Salud, a excepción de La Médica Guatemalteca, empezaron a surgir durante los años 80. La razón del surgimiento es prácticamente la misma para todas: Llenar el vacio que dejan las compañías de seguros en el mercado de programas individuales. En Guatemala, la industria de seguros de gastos médicos y hospitalización cubre solamente el mercado de seguros colectivos, en los cuales, bajo una misma póliza, entran varias personas con sus dependientes y generalmente dependen de una relación laboral y un número mínimo de asegurados.

Ante este vacío en el mercado, empezaron en Guatemala a surgir empresas prestadoras de servicios médicos prepagados con distintos esquemas. La primera en surgir fue Salud

Total, cuyo esquema está basado en un HMO de tipo de Asociación de Práctica Individual. Posteriormente empezaron a surgir varias empresas entre las cuales están: Mediclub, Sociedad Médica, Servicio Médico Integral, Medicar y Medicorp.

4.2 FACTORES CLAVE

Esta industria está afectada por ciertos factores clave, que de alguna manera, han dictado el éxito o fracaso de las empresas que existen o han existido. A continuación se

presenta una enumeración de estos factores:

- Costos de los Servicios Médicos:

Durante la década de los 80's, Guatemala sufrió una inflación continua que afectó a todos los sectores económicos del país, entre los cuales se encuentran todos los servicios médicos. Ante la crisis, los servicios prepagados surgieron como alternativa, pues con cuotas periódicas los afiliados hacían una especie de provisión para emergencias y enfermedades; que de otra manera hubieran afectado su presupuesto fuertemente. La consciencia del efecto que tiene la inflación sobre el poder adquisitivo, llevó a las personas a recurrir a servicios cuyas cuotas podían pagar con más facilidad y que les daba la tranquilidad de que a la hora de necesitar un servicio médico, podrían recibirlo porque ya lo habían pagado.

Por otra parte, los costos médicos son factores clave porque a su vez, las empresas de servicios prepagados deben afrontarlos. Es por eso, que las estrategias que diseñen para poder sobrellevar la inflación con éxito, son claves para el negocio. La estrategia básica en este sentido son

62

 

los convenios con los proveedores con respecto a las tarifas que éstos cobrarán. Para poder asi presupuestar

adecuadamente.

Conciencia de la Prevención Médica:

Independiente de la conciencia generada por la inflación, es fundamental en este negocio que el producto sea visto como una verdadera necesidad. Estos servicios, a diferencia de los del IGSS, no son de carácter obligatorio. Esto hace que los consumidores le dejen de pagar antes de otro tipo de necesidades. El aumento de esa conciencia ha abierto mas el mercado para el negocio, por el hecho de que los consumidores ven al servicio como otro bien necesario.

- Imagen de Solvencia:

Es muy importante que una empresa de esta naturaleza no sólo sea solvente, sino tenga una muy buena imagen de solvencia; ya que de ésta depende la confianza que exista en la empresa departe de los proveedores, de los afiliados y del público en general.

- Imagen de Servicio:

Este tipo de imagen también es muy importante, ya que de ella depende el crecimiento en número de afiliados. La deficiencia del servicio de los servicios médicos del Seguro Social, es lo que lleva a las personas a buscar nuevas alternativas para atender su salud. La calidad del servicio de la empresa prestadora, es fundamental, pues es lo primero que el afiliado busca.

- Orientación de la Fuerza de Ventas:

Es muy importante para el éxito de las empresas que su fuerza de ventas esté orientada hacia el mercado adecuado. Deben lleva- muy de cerca las necesidades de la población, su poder adquisitivo y la concepción que el mercado tenga del servicio, para que sus estrategias de ventas den los mejores resultados posibles.

Además de los factores enumerados y explicados anteriormente, esta industria, como la mayoría, se ven afectadas por el nivel de educación y el crecimiento económico del país.

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4.3 REGULACIONES LEGALES

Los servicios de salud prepagados, a diferencia de los seguros de gastos médicos y hospitalización, no tienen ningún tipo de regulación legal diseñada específicamente para regular las actividades del negocio. Simplemente caen dentro de la clasificación de empresas prestadoras de servicios cuya regulación está en el Código de Comercio.

La diferencia de tipo legal con las aseguradoras, puede visualizarse COTO una linea imaginaria que separa la Ley de Bancos con el Código de Comercio, esta diferencia da a las empresas prestadoras de servicios prepagados mucha más libertad que la que tienen las aseguradoras.

4.4 RESULTADOS DE LA INDUSTRIA

El negocio de servicios prepagados de salud en Guatemala no ha tenido el éxito que se esperaba y que ha tenido en otros países con condiciones similares a las de Guatemala. Los años 89, 90 y 91 fueron catastróficos pues los costos médicos se elevaron mucho, durante esos años la inflación promedio fue de 11.4% 4O.7% y 35.3% respectivamente, fueron años en que los costos se elevaron a nivel general. Esto acompañado del fracaso de ciertas empresas de este negocio, afectó mucho los resultados de la industria en general. De las empresas existentes 3 desaparecieron antes de cumplir el año de labores. Las razones de quiebra son

prácticamente las mismas, y han servido de lección para las otras empresas.

Mediclub, empezó cobrando tarifas equivalentes a un 60% de las tarifas de Salud Total y no tuvo convenios especiales con los proveedores, ni médicos de planta que le ayudaran a controlar los costos. Al no tener convenios con los

proveedores no tuvieron cuotas fijas con las cuales presupuestar ni ventajas en descuentos, esto hizo que la empresa perdiera control de sus costos hasta que se convirtió en una empresa insolvente.

Servicio Médico Integral sufrió un fenómeno parecido al de Mediclub, a pesar de que si tuvieron convenios con algunos proveedores. Los costos no estaban bien pre-pactados, no establecieron políticas al respecto, por lo que perdieron control de sus costos. Tuvieron tres casos catastróficos muy fuertes para los que no estaban preparados financieramente,

1 Fuente: Instituto Nacional de Estadística (INE)

64

tuvieron necesidad de endeudarse y aun asi no pudieron pagar

esos casos; hiceron tratos con los hospitales pero los

proveedores empezaron a rechazar a sus afiliados. Se habían hecho una imagen de insolvencia.

El caso de Sociedad Médica es más simple, aunque siempre terminó en insolvencia. Solamente cobraban el pago anual; no diseñaron planes de pagos continuos por lo que no teman un flujo de caja activo. Por otra parte, su fuerza de ventas no se dirigió adecuadamente por lo que no crecieron mucho en numero de afiliados. Al no generar ventas, no generaban

ingresos de efectivo porque los afiliados sólo hacían un pago anual. Debido a ésto, llegó un punto en que el pago de sus obligaciones y compromisos superó sus ingresos de efectivo. al no tener ningún ingreso programado y depender únicamente de la generación de ventas nuevas, llegó el día en que no pudieron cumplir.

Además de las razones de quiebra explicadas

anteriormente hay una razón que tienen las tres empresas en común, y ésta es el diseño de su contrato. La cobertura estaba mal enfocada, pues cubrían demasiado, no especificaban exclusiones y no pusieron periodos de restricción adecuados. Por ejemplo, Mediclub ofrecía a los cuatro meses de contrato operación de amígdalas, lo cual fue aprovechado por la mayoría de los afiliados. La cuota anual era de Q 720.00 y una cirugía de esa naturaleza cuesta más que eso. No excluyeron muchos riesgos que las empresas existentes excluyen como regla general. Al cubrir demasiado y no

recaudar los fondos suficientes aceleraron su fracaso.

En síntesis, puede decirse que la razón de la desaparición de las empresas se debe a falta de mecanismos de control, tanto en lo que se refiere a costos e ingresos, como a la cobertura, cuyo diseño permitió que hubiera abuso de parte de los afiliados y en algunos casos por parte de los proveedores.

Por otra parte, las empresas que aun están en el mercado: Salud Total, La Médica Guatemalteca, Medicorp (que esté empezando) y Medicar, han logrado sobrevivir, y han sido relativamente negocios exitosos. A excepción de Medicorp, estas empresas llevan más de cinco años de estar en el mercado. Las más exitosas son las que obedecen al patrón de un HMO, pues tienen su filosofía de medicina preventiva, médicos primarios que sirven como filtro para optimizar los servicios, mecanismos de control de costos que les permiten anticiparse a los hechos y convenios con los proveedores de servicios médicos. Por otra parte, tienen contratos bien diseñados, que además de explicar claramente su cobertura, les protege de posibles abusos y mal entedidos.

Según opinión de expertos en la materia, este negocio

65

debería tener más volumen de ventas, más aceptación. El fracaso de las empresas anteriormente mencionadas le hizo mucho daño a la industria, pues se perdió credibilidad en la misma. Sin embargo, se espera que a partir de 1992 haya un crecimiento fuerte, pues las condiciones adecuadas empiezan a darse.

66

III. EL INSTITUTO GUATEMALTECO DE SEGURIDAD SOCIAL 1. RESEÑA HISTÓRICA

1-1 ANTECEDENTES

La seguridad social en Guatemala, anteriormente a la creación del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social; tuvo ciertos acercamientos. En 1894 se crea la "Ley de

Trabajadores", legislación creada con el propósito de proteger a los trabajadores y estaba dirigida más que todo al patrono. En ella se definen las obligaciones del patrono ordenando a éste a facilitar los medios de asistencia médica y medicina a los colonos y sus familias en caso de enfermedad, asi como también a los jornaleros. Obliga asi mismo a que el patrono se responsabilice de la vacunación de sus obreros, nombrando jueces para la supervisión de su cumplimiento.

Más adelante, el 21 de noviembre de 1906, durante el gobierno de Manuel Estrada Cabrera, se promulga la "Ley Protectora de Obreros". En dicha legislación se definen

prestaciones trabajadores que sufren accidentes en el trabajo, además de asistencia médica para casos de

enfermedad y maternidad. Para los casos de maternidad y de incapacidad temporal se establecen subsidios en dinero, hasta por tres semanas. Para los casos de incapacidad permanente se crean pensiones vitalicias, para sobrevivientes y también en el caso de viudez y horfandad. Por otra parte, también se creo la "Caja de Socorros", con carácter de afiliación obligatoria; con financiamiento del Estado, los patronos y los trabajadores. Sin embargo fue una legislación hecha en vano, pues nunca se llevó a la práctica debido a que no existia una organización administrativa que se encargara de ello.

1.2 CREACIÓN DEL SISTEMA ACTUAL

El gobierno del Doctor Juan José Arévalo, fue el creador del sistema de seguridad social que actualmente existe en Guatemala, y de la Institución que se encarga de llevarlo a cabo: El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, (IGSS). Durante ese gobierno, se gestionó la venida a nuestro país de dos expertos en Seguridad Social; El Licenciado Osear Barahona Streber de nacionalidad costarricense, y el actuario Walter Dittel, de nacionalidad chilena. El objetivo de la Prescencia de estas personas a Guatemala era la realización de un estudio de las condiciones geográficas, económicas, étnicas y culturales de Guatemala; para asi determinar el sistema de seguridad social que mejor se adecuaran a las necesidades de nuestra población. Fue asi como, en base a este estudio, escribieron el libro denominado "Bases de la Seguridad Social en Guatemala". En la Constitución Política de la República de 1945, se determinó en el articulo 63, el

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establecimiento del Seguro Social obligatorio, del cual la ley regula sus alcances, extensión y forma en que ha de ponerse en vigor. Esta disposición tuvo verdadera aplicación hasta que en 1947 entró en vigor el Código de Trabajo y se creó el IGSS, cuyas normas se encuentran en la ley orgánica de la institución.

1.3 LA LEY ORGÁNICA DEL IGSS

El 3O de octubre de 1946, El Congreso de la República de Guatemala, sanciona el decreto 295 sobre la Ley Orgánica del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social. Nace así una "Institución Autónoma, de derecho público, con personería jurídica propia y plena capacidad para adquirir derechos y contraer obligaciones, cuya finalidad es la de aplicar en beneficio del pueblo de Guatemala y con fundamento en el artículo 63 de la Constitución de la República, un régimen nacional, unitario y obligatorio de Seguridad Social, de conformidad con el sistema de protección mínima."1 "Régimen Unitario, Nacional y Obligatorio", se refiere a que el sistema debe cubrir todo el territorio de la República, debe ser único, para evitar la duplicidad de esfuerzos y cargas tributarias, y obligatorio porque todos los patronos y trabajadores de acuerdo con la ley, deben estar inscritos al régimen.2

Inicialmente las oficinas centrales del Instituto estuvieron ubicadas en lo que hoy es el cine Sexta Avenida; luego se trasladaron a la 5a calle y 8a. avenida de la Zona 1. Después las oficinas estuvieron ubicadas en el Edificio Mini, posteriormente se trasladaron a un ala del hospital Roosevelt. El primero de junio de 1956, se inició la construcción del edificio que actualmente ocupan. Los

trabajos se finalizaron el 30 de junio de 1959 y las nuevas instalaciones se inauguraron el 15 de septiembre de ese mismo año.

1Artículo lo. Decreto 295, Ley Orgánica del Instituto

Guatemalteco de Seguridad Social (Guatemala, Congreso de

la República, 1946) 2Departamento de Relaciones Públicas, El IGSS Para

Estudiantes, (Instituto Guatemalteco de Seguridad Social,

1990)

68

1.4 EL ARTICULO 100 DE LA CONSTITUCIÓN

El derecho, establecido en el artículo 63 de la Constitución de 1945, de todos los habitantes del país a participar en el régimen de seguridad social, se mantuvo en las Constituciones de 1956, 1965 y 1985; siendo en ésta última el articulo 1OO el que fuera el artículo 63 en la Constitución de 1945. En todas las Constituciones se consignó la autonomía, la obligatoriedad de contribuir a su financiamiento en forma tripartita, además de la facultad para actuar dentro de su rol de institución autónoma de derecho público, con personería jurídica y plena capacidad para adquirir derechos y obligaciones. El artículo 100 de la Constitución de 1985 dice así:

Artículo 100,- Seguridad Social. El Estado reconoce y garantiza el derecho de la seguridad social para beneficio de los habitantes de la nación. Su régimen se instituye como función pública, en forma nacional, unitaria y obligatoria. El Estado, los empleadores y los trabajadores cubiertos por el régimen, con la única excepción de lo preceptuado en el Artículo 88 de esta Constitución, tiene obligación de contribuir a financiar dicho régimen y derecho a participar en su dirección, procurando su mejoramiento progresivo. La aplicación del régimen de Seguridad Social corresponde al Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, que es una entidad autónoma con personalidad jurídica, patrimonio y funcionamiento propios; goza de exoneración total de impuestos, contribuciones y arbitrios, establecidos o por establecerse. El Instituto Guatemalteco de Seguridad Social debe de participar con las instituciones de salud en forma coordinada. El Organismo Ejecutivo asegurará anualmente en el presupuesto de Ingresos y Egresos del Estado, una partida específica para cubrir la cuota que corresponde al Estado como tal y como empleador, la cual no podrá ser transferida ni cancelada durante el ejercicio fiscal y será fijada de conformidad con los estudios técnico actuariales del Instituto.

Contra las resoluciones que se dicten en esta materia, proceden los recursos administrativos y el de lo contencioso administrativo de conformidad con la ley. Cuando se trate de prestaciones que debe otorgar el régimen, conocerán los tribunales de trabajo y previsión social.3

7Asamblea Nacional Constituyente, Constitución Política de La República de Guatemala (Guatemala: Asamblea Nacional Constituyente, 1985), p.41

69

2. LA AUTONOMÍA DEL IGSS

2.1 ORGANIZACIÓN ADMINISTRATIVA ESTATAL

La Autonomía del Instituto Guatemalteco de Seguridad Social es un tema verdaderamente importante de analizar, ya que a través de los años que han transcurrido desde su creación, ésta ha sido reducida y subordinada a los intereses estatales, y esta desaparición de la autonomía ha sido en parte causante del deterioro en que se encuentra el régimen.

Existen dos formas de organización administrativa estatal: la centralización y la descentralización. Las

funciones administrativas las desarrolla El Estado por medio de dos tipos de organización: Las que no tienen personería jurídica y las que si la tienen. Las primeras forman parte del núcleo del aparato estatal y las segundas están teóricamente más alejadas, tienen idealmente más libertad de acción, "sin que ello signifique falta de control racional por parte del Estado."4

Las instituciones descentralizadas del Estado, son creadas con autonomía, lo que significa en esencia: independencia administrativa, financiera y legislativa. Si estas condiciones no se dan o se desnaturalizan no puede existir autonomía porque la Institución siempre seria interferida externamente.

2.2 EVOLUCIÓN DE LA AUTONOMÍA DEL IGSS

El IGSS inició sus actividades con autonomía cumpliendo las directrices de su propia ley orgánica. A finales de junio de 1954, el régimen constitucional fue derrocado. Este acontecimiento político incidió en la autonomía del IGSS; la emisión del decreto presidencial 545 de fecha 14.02.1956, abrió la puerta a la ingerencia política del Ejecutivo al facultar al Presidente de la República para nombrar al gerente y subgerentes. De esta manera, la Institución quedó vedada de auténtica autonomía.

La "Autonomía Facultativa" con que ha funcionado el IGSS desde 1954, ha incidido en que la mayoría de programas tengan cobertura parcial, que haya auscencia de políticas, estrategias y planes de trabajo y que además cuente con una infraestructura deficiente. La falta de planificación a

nivel macro, como lo expresa el Licenciado Carlos Arturo Soto en el documento "Necesidades de Planificación en el Instituto

•Roberto A. Solis, "Seguridad Social en Guatemala, una

Propuesta de Reestructuración del IGSS" (Tesis de

Graduación, Escuela de Trabajo Social, Universidad de San Carlos, Guatemala, 1989),p.17.

70

Guatemalteco de Seguridad Social", presentado a la

consideración de las autoridades del Instituto el 26 de abril de 1984; es un problema evidente dentro del sistema. Como lo expresa el licenciado Soto en el documento "La planificación es necesaria en el Instituto, dirigida a lograr ordenamiento e integración institucional para lograr eficacia y eficiencia en los servicios y orientación actuales."5

El problema de la autonomía también ha dado como resultado retardo en los programas por la intervención política del Estado, pues al ser un Estado moroso como patrono y como Estado desde 1953, ha fomentado la mora patronal, ha roto la universalidad de la cotización prevista en su ley orgánica, propiciando excepciones que distorsionan al sistema.

El gobierno actual, en 1991 cambió está situación, pues ya no es el presidente de la República quien elije al Presidente y al Gerente General del IGSS. Nuevamente, es la junta directiva del Instituto la que escoge a las personas que han de ocupar estos dos puestos. De esta manera, empieza a devolvérsele al IGSS su autonomía, sin embargo los 37 años que transcurrieron desde que se emitió el decreto presidencial 545, afectaron el desarrollo del Instituto.

2.3 CONTROL FINANCIERO

Otro aspecto muy importante en relación a la autonomía del IGSS, es el control financiero que el Estado ha ejercido. La manifestación más evidente es la del control total por medio de bonos del Banco de Guatemala de todas sus reservas, anulando su facultad para invertir sus fondos en las mejores condiciones y con las mejores garantías. Al respecto se dice:"La política inversionista del IGSS a partir de mayo de 1986 sufrió cambios sustanciales con el sesgo que a su discrecionalidad de decidir donde colocar en las mejores condiciones de rendimiento y liquidez sus fondos destinados a capitalizar obligaciones; le dio la emisión de la Resolución de la Junta Monetaria, JM 93-86 que estableció las medidas de Política monetaria del país, cuyas normas en su concepción estén destinadas a captar por medio de Bonos del Tesoro los capitales constituidos por el Instituto."6

5Solis, op. cit., p 52

6Sergio Romero, "Las Prestaciones en Dinero en el IGSS, su Efecto y Control Interno" (Tesis de Graduación, Facultad de Ciencias Económicas, Universidad San Carlos, Guatemala 1988), p.37

71

Similarmente al emitir la Junta Monetaria la resolución JM-49-87 que aprobó medidas de política monetaria, crediticia y cambiaría para el periodo del 2O de marzo al 31 de diciembre de 1987, se dispuso que los bancos y sociedades financieras privadas, un vez retirados los depósitos e inversiones del Instituto, no realizarán en el futuro tales operaciones. "Esa disposición significa al IGSS una pérdida de no menos de 10 millones de quetzales anuales."7

El boletín Económico número 6 de junio 1986 del Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales de la Universidad de San Carlos, comentaba que "La operación financiera de convertir 260 millones de quetzales en bonos, contradice los principios elementales que debe de observar todo buen inversionista, no se confian fondos a quien no posee la garantía suficiente que compense y respalde la inversión, y en todo caso, el Estado ha demostrado encontrarse en una situación de completa insolvencia; por lo tanto el riesgo que se corre por la no recuperación de los fondos es sumamente grande."8

3. LA ESTRUCTURA ADMINISTRATIVA DEL IGSS

3.1 LOS ÓRGANOS SUPERIORES

La estructura administrativa que existe actualemente en el IGSS, guarda en esencia la contemplada en su ley orgánica, a pesar de que se han agregado departamentos, divisiones y secciones. Se trata de una estructura lineal funcional, en la que la autoridad se define verticalmente, siendo las máximas autoridades los órganos superiores que a continuación se describen.

3.1.1 LA JUNTA DIRECTIVA

En su calidad de órgano deliberante superior, tiene bajo su responsabilidad, emitir las directrices y las políticas en la proyección y desarrollo del Instituto.

La Junta Directiva debe estar integrada por seis miembros propietarios y seis miembros suplentes, así:

a) Un propietario y un suplente nombrados por el Presidente de la República.

b) Un propietario y un suplente nombrados por la Junta Monetaria del Banco de Guatemala.

c) Un propietario y un suplente nombrados por el Consejo

7Romero, op. cit., p.42

8Instituto de Investigaciones Económicas y Sociales,

Boletín Económico (Guatemala: Universidad de San Carlos,

1986), vol.6

72

d) Un propietario y un suplente nombrados por el Colegio Oficial de Médicos y Cirujanos.

e) Un propietario y un suplente nombrados por las asociaciones o sindicatos patronales que estén registrados conforme a la ley.

f) Un propietario y un suplente nombrados por los sindicatos de trabajadores que estén registrados conforme la ley.

3.1.2 LA GERENCIA

Es el órgano ejecutivo de la Institución, en términos generales tiene a su cargo velar por la buena administración del Instituto; esta actividad la realiza con la participación de los subgerentes de la Administración de Prestaciones y la Administración Financiera.

3.1.3 EL CONSEJO TÉCNICO

El Consejo Técnico está formado por un grupo de asesores, con funciones de carácter consultivo. El objeto de este consejo es que asesoren a la Gerencia y a la Junta Directiva del Instituto, con la responsabilidad de orientar la actuación del IGSS, según las normas más estrictas y modernas que regulen sus respectivas especialidades.

3.2 LAS SUBGERENCIAS

Directamente debajo de la autoridad de la Gerencia se encuentran la Subgerencia de la Administración de

Prestaciones y la Subgerencia de la Administración

Financiera. En términos generales, la Subgerencia de Administración de Prestaciones tiene a su cargo la coordinación, dirección y supervición de el otorgamiento de las diferentes prestaciones del Instituto entre los cuales están los servicios médicos. Por su parte, la Subgerencia de Administración financiera tiene a su cargo la preparación del proyecto de Presupuesto General de Ingresos y Gastos del Instituto; asi como velar por la correcta ejecución del mismo. En términos generales, es la dependencia encargada de la custodia del patrimonio del IGSS, de la recaudación de las cuotas y de todo lo referente al manejo de fondos dentro de la institución.*

El detalle de las funciones de estas dos subgerencias, asi como la descripción y atribuciones de los órganos operativos del Instituto, se presentan en el Anexo 1 de este documento.

73

4. LOS SERVICIOS DEL I6SS

4.1 PROGRAMAS VIGENTES

En los últimos informes de labores publicados por el IGSS, (1986 — 1990), se público que durante estos ejercicios estuvieron vigentes los siguientes programas:

a) Protección relativa a accidentes en general, desde 1948.

b) Invalidez, Vejez y Sobrevivencia (IVS), desde 1977.

cubriendo estos dos a toda la República; y

c) Protección relativa a enfermedad, desde 1968.

d) Protección relativa a maternidad, desde 1953.

en los departamentos de Guatemala, Sacatepequez, Sololá, Totonicapán, Quiché, Baja Verapaz, Zacapa, Chiquimula, Jalapa y Escuintla.

Estos programas se aplican a afiliados y beneficiarios, y de "conformidad con el Acuerdo 737 de la Junta Directiva se otorga asistencia médica a los pensionados del programa IVS, a los provenientes de la Ley de Clases Pasivas del Estado y a los de las entidades estatales descentralizadas, autónomas y semiautónomas; de conformidad con las áreas de adscripción establecidas y según la cobertura territorial para los programas de accidentes en general, enfermedad y

maternidad".9

Contribuciones actuales de Seguridad Social según áreas cubiertas:

En los departamentos de Guatemala, Baja Verapaz, Chiquimula, Totonicapán, Zacapa, Jalapa, Quiché, Sacatepequez, Sololá y Escuintla:

9 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Informe Anual de Labores (Guatemala: Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, 1990).

74

tmp1C-2.jpg

En los departamentos de Alta Verapaz, Chimaltenango, El progreso, Huehuetenango, Izabal, Jutiapa, Peten,

Quetzaltenango, Retalhuleu, San Marcos, Santa Rosa y Suchitepequez:

tmp1C-3.jpg

4.2 PROGRAMA DE ACCIDENTES EN GENERAL

En el caso de accidente tiene derecho a las prestaciones en servicio, el trabajador afiliado sin necesidad de acreditar un tiempo mínimo de contribuciones previas; y el trabajador en periodo de desempleo o de licencia sin goce de salario, durante los primeros dos meses siguientes a la fecha de cesantía o licencia; siempre que haya contribuido al régimen, aún con interrupciones, en los 4 meses

inmediatamente anteriores. También tienen derecho los

pensionados del Régimen y los jubilados del Estado.

4.2.1 BENEFICIOS DERIVADOS DEL PROGRAMA DE ACCIDENTES

Entre los beneficios derivados de este programa se encuentran:

a) Por incapacidad temporal. Servicios médicos, quirúrgicos, terapéuticos y hospitalarios; aparatos ortopédicos y una indemnización en dinero, proporcional a sus ingresos.

b) Por incapacidad permanente, parcial o total: Se otorgan las rentas que se determinen de acuerdo a las estimaciones actuariales. Mientras no se ha decidido la incapacidad permanente del caso, se prestan los beneficios de incapacidad temporal correspondiente.

4.2.2 COBERTURA DE LA ASISTENCIA MEDICA

La asistencia médica en el caso del programa de Accidentes en General se presta tanto en hospitales como en unidades de consulta externa. Durante 1990 esta cobertura se Prestó en 68 unidades propias del Instituto y en 9 unidades contratadas, distribuidas en toda la República. Durante ese ejercicio se atendieron 157,200 casos nuevos de afiliados, de los cuales 155,400 fueron atendidos en unidades propias y 1,800 en unidades contratadas.

75

Los casos atendidos en el programa de accidentes, para los años en referencia, (1986 - 199O) se presenta clasificado por accidentes de trabajo y accidente común, en el siguiente cuadro:

 

 

 

 

 

 

 

 

AÑO

TOTAL

ACCIDENTES DE TRABAJO

ACCIDENTES COMUNES

i

 

 

86

138,758

86,601

52,157

 

 

87

144,560

90,559

54,001

 

 

 

88

152,771

96,082

56,689

 

 

 

89

160,223

98,982

61,241

 

 

 

90

157,200

93,991

63,209

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE: INFORME ANUAL DE LABORES 1986 - 199O.

Esta atención se presta tanto en unidades de consulta externa y hospitalización; en unidades propias del Instituto y en unidades contratadas. Durante 1990 en lo que es

consulta externa se atendieron 138,300 casos nuevos de accidentes ambulatorios. La hospitalización de los casos de accidentes que requirieron tal servicio fue de 18,90O casos nuevos, generándose así 182,740.días paciente.

Los casos de accidentes atendidos, clasificados por consulta externa y hospitalización se presentan en el cuadro No. 3, del Anexo 2.

4.2.3 REHABILITACIÓN

De conformidad con el articulo 41 del Acuerdo 468 de Junta Directiva, todo afiliado tiene derecho a los servicios de rehabilitación por accidente cuando concluye su incapacidad temporal, siempre que le haya quedado una incapacidad prolongada. Esta prestación y comprende:

a) La reeducación de los órganos lesionados.

b) La sustitución o complemento de órganos mutilados, por medio de aparatos protésicos y ortopédicos.

Para prestar tal servicio, el Instituto cuenta

fundamentalmente con el Hospital de Rehabilitación.

76

4.2.4 SERVICIOS PECUNIARIOS EN EL PROGRAMA DE ACCIDENTES

El sistema de prestación pecuniaria en el programa de accidentes cuenta con los siguientes lineamientos:

- El día del accidente el patrono debe pagar el salario completo al trabajador. El segundo día no se paga nada al trabajador. Es a partir del tercer día que el IGSS paga al trabajador el equivalente a 2/3 de su salario.

- En el caso de que se trate de un trabajador de patrono particular, se utiliza el último informe enviado por el patrón para tomar como base en el cálculo; para los trabajadores del Estado se debe presentar la copia simple del último documento enviado al Instituto.

- Si el trabajador se accidenta en el extranjero, el patrono queda obligado a darle prestaciones de ley y el IGSS debe reintegrarle el costo equivalente a lo que hubiera costado la atención médica en Guatemala.

Por Incapacidad Permantente:

Al sufrir un trabajador un accidente que traiga como consecuencia incapacidad permanente en algún sentido, existe un programa de otorgamientos de unidades pecuniarias, que son las unidades utilizadas en el otorgamiento de las prestaciones en dinero. En 1990 una unidad pecunaria

equivalía a Q 75.00; y el número de unidades dependen de la causa de la incapacidad permanente. Por ejemplo, en caso de mutilación irreparable de las dos manos, de 1 o 2 dedos a exceción del pulgar, la prestación en efectivo consiste en 6 unidades pecuniarias. De esta manera, de acuerdo al tipo de mutiliación o accidente causante de incapacidad permanente, se establece la cantidad en efectivo a la que tiene derecho el afiliado.

Todo afiliado que haga uso regular y constante de los servicios de rehabilitación tiene derecho a una pensión pagadera en mensualidades vencidas de acuerdo a lo siguiente:

- Si ha sido víctima de un accidente que le naya producido una incapacidad permanente o una mutilación o daño físico parcialmente irreparable o un trastorno funcional parcialmente incurable, su pensión mensual debe fijarse en 1/2 unidad de beneficios pecuniarios.

- Si ha sido victima de incapacidad permanente el equivalente a 3/4 de una unidad de beneficio pecuniario.

Estas pensiones son de duración indeterminada, se suspenden cuando el afiliado abandone o rehuse recibir servicios de rehabilitación. Se terminan cuando los

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servicios de rehabilitación hayan logrado su objetivo de reincorporar al afiliado al proceso de producción o cuando el IGSS determine que el afilidado ya no necesita los servicios de rehabilitación.

Un aspecto muy importante de la filosofía del programa de accidentes del IGSS es el rol preventivo de la Institución. Según ésto, el IGSS debiera concentrar recursos y esfuerzos en planes de aplicación gradual, a cargo del Departamento de Prevención de Accidentes.

4.2.5 EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA DE ACCIDENTES

El Programa de Accidentes fue la fase inicial de la aplicación total del Régimen de Seguridad Social, y según los planes y proyecciones que hicieran Osear Barahona Streber y Walter Dittel en su documento "Bases de la Seguridad Social en Guatemala", 10 años después de su fundación, el Instituto debería haber tenida cubierta a toda la población con el programa de accidentes, además de los otros programas. Sin embargo la evolución de la cobertura del programa (y también de los otros) ha sido bastante lenta. A continuación se presenta un cronograma geográfico de la cobertura del programa de accidentes, en el que se presenta la evolución de dicho programa en el territorio nacional:

- 1. enero 1948 municipio de Guatemala

- 1. octubre 1948 departamento de Guatemala, Izabal,

Sacatepequez, Escuintla y Quetzaltenango

- 1. octubre 1949 departamento de Chimaltenango

- 1. junio 1951 departamento de Suchitepequez,

Retalhuleu, y los municipios de Pajapita, Ayuntla y Ocós en San Marcos.

- 19. octubre 1952 departamento de Santa Rosa y los

municipios El Quetzal, La Reforma, Nuevo Progreso, Catarina, San Pablo, El Rodeo, Malacatán, El Tumbador y San Rafael Pie de la Cuesta en San Marcos.

Después pasan nueve años para que el programa vuelva a tener movimiento:

- 1. enero 1961 departamento de Zacapa

- 1. octubre 1964 departamento de Alta Verapaz

- 1. abril 1965 departamento de Huehuetenango

El programa de Accidentes el General, que se inició el lo. de enero de 1948 llegó a cubrir el país en su totalidad hasta junio de 1978; 30 años y 5 meses desde su inicio.

78

4.3 PROGRAMA DE MATERNIDAD

En el caso de maternidad tiene derecho a las prestaciones en servicio sin necesidad de acreditar un tiempo mínimo de contribución:

a) La trabajadora afiliada;

b) La esposa del trabajador afiliado o la mujer cuya unión de hecho haya sido legalizada o en su defecto la compañera que haya convivido con el afiliado en condiciones de singularidad ininterrumpidamente durante 1 año;

c) La trabajadora en tiempo de desempleo siempre que el embarazo se haya producido antes de la fecha de desempleo;

d) La esposa o compañera del afiliado fallecido que se encuentre en estado de embarazo a la fecha de fallecimiento del trabajador.

4.3.1 BENEFICIOS DERIVADOS DEL PROGRAMA DE MATERNIDAD

Los beneficios derivados del programa de maternidad son:

a) Servicios médicos, quirúrgicos, terapéuticos y hospitalarios durante el embarazo, el parto y el periodo post-natal, de acuerdo con lo que determine el Reglamento.

b) Indemnización en dinero durante los períodos inmediatamente anteriores y posteriores al parto, fijada proporcionalmente a los ingresos de la afiliada.

c) Ayuda para la lactancia, en especie o en dinero.

d) Siempre que el riesgo de maternidad se convierta en enfermedad común o cause la muerte, se deben dar las prestaciones que indica el reglamento de protección contra enfermedades.

4.3.2 COBERTURA DE LA ASISTENCIA MEDICA

La asistencia médica para los casos de maternidad, se Prestó durante 199O en las unidades médicas del instituto Realizadas en la Ciudad Capital: Hospital de Gineco-

obstetricia y Hospital Dr. Juan José Arévalo Bermejo; en los municipios de San José Pinula, Palencia, San Juan Sacatepéquez, Fraijanes, Amatitlán, Villa Canales, Finca Santa Leonarda. En las unidades departamentales de Antigua Guatemala, Sololá, San Lucas Tolimán, Totonicapán, El Quiche, san Juan Cotzal, Salamá, Zacapa, Gualán, Chiquimula, Jalapa, Escuintla, Santa Lucía Cotzumalgualpa, Tiquisate, Siquinala, La Democracia, Masagua, Palín, Puerto de San José y la

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Gomera.

Los casos atendidos por maternidad se tratan tanto en consulta externa como por hospitalización, las diferentes clasificaciones de consulta y el número de casos atendidos en cada una de estas clasificaciones para 1990, se presentan en los siguientes cuadros:

1. MOVIMIENTO GENERAL EN CONSULTA EXTERNA

FUENTE: INFORME ANUAL DE LABORES 1990. Instituto Guatemalteco de Seguridad Social.

Los casos atendidos en las clasificaciones anteriormente presentadas, durante los 5 años analizados se presentan en los cuadros 4 y 5 del anexo 2.

80

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4.3.3 PRESTACIONES COMPLEMENTARIAS

Las prestaciones complementarias del programa de paternidad se refieren a otorgamiento de productos en especie para los lactantes. Durante 199O se otorgaron los siguientes dos productos:

1) Leche : 38,575 libras.

2) Incaparina: 148,703 libras.

Por otra parte, de una manera complementaria para los lactantes existe el programa de Medicina Preventiva e Higiene Materno Infantil. Durante 1990 en el programa de

inmunizaciones, se desarrolló la aplicación de la vacuna BCG, DPT, Antipoliomelitica, Antisarampión y Toxoide Tetánico. El total de dosis aplicadas durante ese año fue de 217,702.

4.3.4 SERVICIOS PECUNIARIOS

Son acreedoras a servicios pecunarios la trabajadora afiliada, esposa de trabajador o trabajadora en desempleo y la esposa o compañera de trabajador fallecido, siempre que el embarazo haya ocurrido antes de la muerte del compañero.

Existe también un subsidio por enfermedad o accidente intercurrentes durante el embarazo o complicaciones de éste en la proporción de 2/3 del salario diario base. La

prestación durante los periodos pre y post natal son en la proporción del 1007. del salario base. El período pre-natal comprende los 30 días inmediatamente anteriores al parto, y el periodo post-natal comprende los 45 días inmediatamente posteriores al parto. Durante ese periodo en que la

trabajadora está cubierta debe abstenerse de realizar cualquier trabajo.

Cuando ocurren abortos, se subsidian diez dias como máximo a partir de la fecha del aborto. La trabajadora en todo caso debe haber cotizado en 3 periodos de contribución dentro de los seis meses inmediatamente anteriores al mes en que se inicia la incapacidad.

4.3.5 EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA DE MATERNIDAD

A diferencia del programa de Accidentes, y como se ha mencionado anteriormente en este documento, la cobertura por maternidad existe únicamente en 1O departamentos del país, Siendo éstos: Guatemala, Baja Verapaz, Chiquimula,

Totonicapán, Zacapa, Jalapa, Quiché, Sacatepequez, Sololá y Escuintla.

81

Este programa se inició el 7 de diciembre de 1968, y desde sus inicios no ha evolucionado. Es en el área de maternidad, asi como en la de enfermedad en las que más problema de cobertura se encuentra, ya que en 1990 sólo se cubrió un 14% de la Población Económicamente Activa y únicamente un 4% de la población total del país. Los registros demuestran que el IG5S cubre únicamente el 2% del total de partos ocurridos anualmente; ésto es una muestra de las dificultades que el Instituto afronta en el cumplimiento de su objetivo de cubrir las necesidades de toda la población trabajadora del país.

4.4 PROGRAMA DE ENFERMEDAD

En el programa de enfermedad del IGSS tienen derecho a recibir prestaciones en servicio:

a) El trabajador sin necesidad de acreditar un tiempo mínimo de contribuciones previas.

b) El trabajador en periodo de desempleo o con licencia sin goce de salario durante dos meses posteriores a la fecha del desempleo o licencia, siempre que haya contribuido con 4 periodos dentro de los seis meses calendario inmediatamente anteriores a la fecha en que se produzca el desempleo o licencia.

c) Los hijos menores de 5 años del trabajador afiliado.

d) La esposa del trabajador afiliado o la mujer cuya unión de hecho haya sido legalizada.

e) Los pensionados del programa IVS y de Clases Pasivas Civiles del Estado.

Las prestaciones de este tipo de programa no cubren la totalidad del país; se otorgan en los departamentos de Guatemala, Sacatepequez, Sololá, Totonicapán, El Quiché, Baja Verapaz, Zacapa, Chiquimula, Jalapa y Escuintla; con la excepción de que en el departamento de Guatemala, no se cubre a la esposa o unida de hecho del trabajador.

4.4.1 BENEFICIOS DERIVADOS DEL PROGRAMA DE ENFERMEDAD

Entre las prestaciones que otorga este programa se encuentran las siguientes:

a) Promoción de la salud y prevención de enfermedades. Este es el objetivo principal; tener un enfoque ante todo preventivo.

b) Servicios médicos, quirúrgicos, terapéuticos y hospitalarios, asistencia odontológica, servicio

82

farmacéutico, aparatos ortopédicos, servicio de exámenes y diagnóstico, controles y seguimiento en las enfermedades, servicios sociales y transporte de acuerdo como lo indique el reglamento en lo que se refiere a periodo y forma en que son prestados.

c) indemnización en dinero proporcional a los ingresos del afiliado, durante el período de la enfermedad y la recuperación suspendida.

d) En caso de fallecimiento, se presta un servicio en dinero destinado a cubrir gastos de entierro.

4.4.2 COBERTURA DE ASISTENCIA MEDICA

La asistencia médica hospitalaria del Programa de Enfermedad se presta en las siguientes unidades médicas: Hospital General de Enfermedad y su anexo de infectología, Hospital General de Accidentes, Hospital de Rehabilitación, Hospital General Doctor Juan José Arévalo Bermejo,

Policlínica, Unidades Periféricas zona 5 y 11 y Centro de Atención Médico Integral a Pensionados (CAMIP) de la ciudad capital. En lo que se refiere a municipios se presta asistencia médica por enfermedad en San Juan Sacatepéquez, Villa Canales, Amatitlán, Palencia, San José Pínula, Fraijanes y finca Sta. Apolonia en el departamento de Guatemala.

En lo que se refiere a municipios del interior de la República: En Zacapa y Gualán del departamento de Zacapa; Sololá y San Lucas Tolimán del departamento de Sololá; Santa Cruz del Quiché y San Juan Cotzal del departamento de Quiché; Antigua Guatemala en el Departamento de Sacatepéquez; Salamá en Baja Verapaz ; Chiquimula en Chiquimula, Jalapa en Jalapa y en los municipios de Escuintla, Santa Lucía Cotzumalguapa, Tiquisate, Siquinalé, La Democracia, Masagua, Palin, La Gomera y el Puerto de San José en el departamento de Escuintla.

Los diferentes casos presentados en el Programa de Enfermedad se atienden tanto en consulta externa como en Hospitalización, el siguiente cuadro muestra el número de casos tratados en cada una de estas dos tipo de centros de atención, durante 1990.

CENTRO ASISTENCIAL NUMERO DE CASOS

Hospitalización 24,432

Consulta Externa 409,727

Las coberturas expuestas anteriormente, se presentan para los 5 años analizados en el cuadro 6 del Anexo 2.

83

Los casos atendidos en las unidades de consulta externa generaron un total de 1,570,382 consultas; y en el caso de la hospitalización se generaron 175,511 días paciente.

Se presta también, dentro del programa de enfermedad, servicios odontológicos. Durante 1990 se prestaron en

unidades de la ciudad capital y también de Amatitlán, Totonicapán, Zacapa, Chiquimula, Antigua Guatemala, Sololá, Santa Cruz del Quiché, Jalapa, Salamá, Escuintla y Santa Lucia Cotzumalguapa. Durante el año en mención se atendieron 41,999 pacientes, generando 174,681 consultas.

4.4.3 SERVICIOS PECUNIARIOS

En el caso de prestaciones en dinero del programa de enfermedad se otorgan dos tipo de prestaciones:

a) Un subsidio diario cuando la enfermedad cause incapacidad para dedicarse al trabajo normalmente;

b) Una cuota mortuoria, en caso el afiliado falleciera.

Se otorga un subsidio diario a partir del cuarto día sin exceder de 26 semanas por una misma enfermedad. El día en que se inicia la incapacidad debe ser pagado por el patrono. Los diferentes períodos en que el afiliado goza de de subsidio por enfermedad no podrá exceder de 52 semanas en el curso de 24 meses consecutivos. El subsidio equivale a las

dos terceras partes del salario diario base. No existe el derecho a este subsidio si la enfermedad se presenta en periodo de vacaciones con goce de sueldo. En caso de

enfermedades irreversibles se da asistencia médica durante 52 semanas. En el caso de que un trabajador en periodo de desempleo requiera de los servicios, éstos no pueden ser por más de 26 semanas. Este periodo de atención médica también es otorgable a niños menores de dos años, hijos de trabajadores afiliados.

4.4.4 EVOLUCIÓN DEL PROGRAMA DE ENFERMEDAD

Con respecto a la evolución de este programa no puede decirse gran cosa, se inició el 7 de diciembre de 1968 al igual que el programa de maternidad; y cubre desde sus inicios únicamente los 1O departamentos que se han mencionado anteriormente. Deja al margen de sus servicios sobre todo a los trabajadores afiliados de la región sur occidental del país. Es difícil establecer el porcentaje del total de casos de enfermedad atendidos por el programa, ya que no existen datos exactos de cuantas personas económicamente activas o sus dependientes sufrieron en algún grado alguna enfermedad.

84

4.5 ASISTENCIA A PENSIONADOS

De conformidad con la norma establecida en la Constitución de la República, el IGSS debe dar atención médica a pensionados de clases pasivas del Estado y a pensionados de instituciones autónomas y descentralizadas del Estado, en las mismas condiciones que a los pensionados del programa del IVS.

Durante 1990, esta atención se prestó de la siguiente manera:

- En los servicios médicos establecidos en la Repúbica para otorgar protección relativa a accidentes en general.

- En los servicios médicos establecidos para otorgar la protección relativa a enfermedad y maternidad en los departamentos cubiertos por estos programas.

- En el Centro de Atención Médica Integral a Pensionados (CAMIP), que funciona de 16:00 a 20:00 horas en el edificio de la Policlínica del IGSS.

4.6 COBERTURAS GENERALES DE LOS SERVICIOS MÉDICOS

A continuación se presentan cuadros que muestran la cobertura en número de casos de los distintos programas de asistencia médica.

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

4.6.1

CASOS ATENDIDOS POR PROBRAMA

 

 

AÑO

ACCIDENTES Consulta Hosp.

MATERNIDAD Consulta Hosp.

ENFERMEDAD Consulta Hosp.

 

 

1986

119470

19165

199116

135163

252193

14910

 

 

1987

125009

19551

210537

147536

255119

16047

 

 

1988

132136

20635

273216

168825

258402

39645

 

 

1989

140414

19809

2974O7

174540

3484O2

20927

 

 

1990

138300

18900

318449

192390

409727

24432

 

 

FUENTE: Informe

Anual

de Labores

, IGSS

(1986 - 1990)

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

85

4.6.2 SERVICIOS MÉDICOS ATENDIDOS DEPARTAMENTALMENTE

 

 

 

 

 

 

 

ARO

TOTAL

DEPARTAMENTO DE GUATEMALA

OTROS DEPARTAMENTOS

 

 

1986

158622

121946

36676

 

 

1987

173417

134383

39O34

 

 

1988

169451

135504

33947

 

 

1989

160919

131477

29442

 

 

1990

157483

124563

3292O

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE! INFORME ANUAL DE LABORES 1986 - 1990

4.6.3 SERVICIOS MÉDICOS POR TIPO DE BENEFICIARIO

 

 

 

 

 

 

 

AÑO

TOTAL     SERVICIOS AFILIADOS

SERVICIOS SERVICIOS SERV.PACIENT . NO AFILIADOS VARIOS AMBULATORIOS

 

1986

158622

38661

2184

54392

633O4

 

1987

173417

41375

1689

56113

74240

 

1988

169451

36697

1856

61321

70171

 

1989

16091O

37635

1784

57990

63510

 

1990

157483

39709

1692

59783

56299

 

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE: INFORME ANUAL DE LABORES 1986 - 1990

4.7 COSTO DE LOS PROGRAMAS DE SALUD DEL IGSS

La evolución de los costos, en los diferentes campos de atención médica del Instituto, se presentan en los cuadros a continuación de acuerdo a distintos criterios, comprenden los datos desde 1986 hasta 1990, ya que son las estadísticas más actualizadas publicadas:10

Costo Global de las prestaciones en servicio. Costo Global de las prestaciones en dinero.

- Costo Global de hospitales de la capital con el costo por día paciente.

10 Instituto Guatemalteco de Seguridad Social, Informe Anual de Labores,(Guatemala: IGSS, 1986 - 1990)

86

Costo Global de los distintos servicios médicos del interior de la república.

Gastos de operación efectuados en los servicios médicos.

4.7.1 COSTO GLOBAL DE LAS PRESTACIONES EN SERVICIO (en quetzales)

 

 

 

 

 

 

 

AÑO

ACCIDENTES

ENFERMEDAD

MATERNIDAD

 

 

1986

26,421,539

35,114,008

10,608,314

 

 

1987

38,530,024

56,384,763

14,822,406

 

 

1988

46,826,574

58,226,355

28,278,534

 

 

1989

60,148,811

73,619,823

34,118,294

 

 

1990

84,976,144

98,054,504

43,197,721

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE: INFORME ANUAL DE LABORES 1986 - 1990

4.7.2 COSTO GLOBAL DE LAS PRESTACIONES EN DINERO (en quetzales)

 

 

 

 

 

 

 

 

AÑO

ACCIDENTES

ENFERMEDAD

MATERNIDAD

 

 

 

1986

16,142,576

2,217,535

3,378,554

 

 

1987

17,859,599

2,920,323

5,486,434

 

 

 

1988

20,331,247

3,808,543

7,031,801

 

 

 

1989

25,833,328

5,098,115

8,120,948

 

 

 

1990

29,015,283

7,188,

206 10,700,597

 

 

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE: INFORME ANUAL DE LABORES 1986 - 1990

87

tmp1C-5.jpg

88

 

4.7.4 COSTO DE PRESTACIONES DE SALUD A NIVEL DEPARTAMENTAL (en quetzales)

 

 

 

 

 

 

 

AÑO CTO. GLOBAL CONSULTORIOS Y PUESTOS DE SALUD

CTO. GLOBAL PRIMEROS AUXILIOS

CTO. GLOBAL SALAS CONTRATADAS

 

 

1986

4,686,606

246,527

82,376

 

 

1987

6,496,321

296 , 229

123,077

 

 

1988

7,376,773

487,898

771,971

 

 

1989

9,036,497

334,940

224,450

 

 

1990

13,607,387

450,296

306,030

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE: INFORME ANUAL DE LABORES 1986 - 1990

4.7.5 GASTOS POR TIPO DE PRESTACIÓN

La tabla que se presenta a continuación muestra los gastos efectuados durante los años en referencia clasificado de acuerdo a los gastos incurridos en las prestaciones en servicio, prestaciones en dinero y gastos de administración, todos refiriéndose a los servicios de salud en sus tres rubros.

GASTOS EFECTUADOS (en quetzales)

 

 

 

 

 

 

 

AÑO

PRESTACIONES EN SERVICIO

PRESTACIONES EN DINERO

GASTOS DE ADMON .

 

 

1986

66,865,110

22,138,666

9,371,643

 

 

1987

92,723,431

26,266,356

22,352,512

 

 

1988

103,619,617

31,171,593

29,711,847

 

 

1989

134,233,727

39,052,392

43,276,310

 

 

1990

186,368,722

46,904,088

50,174,088

 

 

 

 

 

 

 

FUENTE: INFORME ANUAL DE LABORES 1986 - 199O

El detalle de los Costos, Gastos e Ingresos de los Programas de Atención Médica, para los 5 años estudiados, se Presentan en los cuadros del Anexo 3 de este documento.

89

5. INFRAESTRUCTURA

5.1 SERVICIOS MÉDICOS HOSPITALARIOS DEL DEPARTAMENTO DE GUATEMALA

5.1.1 HOSPITALES

En el departamento de Guatemala el Instituto cuenta con 6 hospitales incluyendo la Unidad Asistencial de San Juan Sacatepequez.*

1) Hospital General de Enfermedad.

2) Hospital de Gineco Obstetricia.

3) Hospital General de Accidentes.

4) Hospital de Rehabilitación.

5) Hospital General Doctor Juan José Arévalo Bermejo.

6) Unidad Asistencial en San Juan Sacatepequez.

5.1.2 CONSULTORIOS

A continuación se presentan los consultorios que se encuentran en el departamento de Guatemala, indicando el tipo de servicio médico que cubre e indicando si se trata de un inmueble arrendado por el Instituto.

1) Policlínica: Atiende consulta externa en los programas de enfermedad y accidentes.

2) Unidad Periférica zona 5: Atiende consulta externa, maternidad, enfermedad y accidentes.

3) Unidad Periférica zona 11: Atiende consulta externa, enfermedad y accidentes. Es un edificio contratado en el ala sur del hospital Roosevelt.

4) Centro de Atención Médica Integral a Pensionados CAMIP: Atiende consulta externa, accidentes, enfermedad y maternidad a pensionadas del programa IVS y a jubilados del Estado. Funciona en las instalaciones de la Policlínica del IGSS de 16:00 a 20:00 horas.

Funciona según convenio en las instalaciones del Hospital Asistencial de San Juan Sacatepequez, cubre los programas de enfermedad, maternidad y accidente.

90

5) Clínica de Personal: Presta atención en consulta externa y visita domiciliaria de el programa de enfermedad. Está situado en el sótano del edificio de las oficinas centrales del Instituto.

A) Consultorio en Villa Canales: Atiende consulta externa en los programas de enfermedad, maternidad y accidentes. Esta situado en un inmueble alquilado.

7) Consultorio en Amatitlán: Atiende consulta externa en los tres programas: accidentes, maternidad y enfermedad. Está situado en un inmueble arrendado.

8) Consultorio en San José Pínula: Atiende en consulta externa a los tres programas, y esté situado en un local contratado.

9) Consultorio en Palencia: Atiende los tres programas y también se trata de un local arrendado.

10)Consultorio en Fraijanes: Al igual que todos los

consultorios anteriormente definidos, atiende los tres riesgos médicos y está también arrendado.

11) Consultorio en Finca Santa Leonarda: Atiende los mismos riesgos y está situado en un área cedida por los propietarios de la finca.

5.2 SERVICIOS MEDICO-HOSPITALARIOS DEPARTAMENTALES

En los departamentos el IGSS cuenta con 22 puestos de salud y consultorios. Estos establecimientos atienden el programa de accidentes en todo el país y el programa de maternidad y enfermedad en los departamentos en los que están implementados estos programas. Cuenta también con 16 puestos de Primeros Auxilios departamentales que dan atención en el programa de accidentes. Adicionalmente, siempre para el

programa de accidentes se tienen contratadas siete salas.

5.3 PROBLEMAS QUE HA AFRONTADO EL IGSS CON RESPECTO A LA INFRESTRUCTURA

A continuación se hará mención de algunos casos en los hubo deficiencia e influencia política que tuvieron como consecuencia daños en la infraestructura disponible para el instituto.

91

- Clinica Hospital de la zona 7-19:

Fue un proyecto en el que se invirtió en la compra del terreno, en estudios de factibilidad, diseños para su construcción y para la ejecución de la obra física, prevista en escritura 984 del 21.9.81, firmada por el IGSS con los personeros de la compañía Ingenieros Constructores de Guatemala, ICOGUA; que por razones inciertas no se llevó a cabo.

- Centro Hospitalario de Cobán:

Este es el caso de otro proyecto frustrado, en el que se invirtieron fuertes cantidades de dinero en los cimientos, pero que igualmente no se finalizó. En 1981 se hizo una inversión de Q.2,630,769 asignada en el presupuesto de ese año. Sin embargo, debido a los sucesos políticos de 1982 ya no se continuó la obra, y en la actualidad es un auditorium.12

11 Fernando Barrera,"Evolución Política del Régimen

Guatemalteco de Seguridad Social"(Tesis de Graduación, Universidad de San Carlos, Guatemala, 1984).

92

IV. TRABAJO DE CAMPO

1. INTRODUCCIÓN

Para tener una idea más objetiva del nivel de satisfacción de la población de la capital con respecto a los servicios prestados por el I6SS en el área médica, se pasó una encuesta. Además de ésto, la encuesta buscaba sondear el porcentaje de la población que conoce y/o pertenece a un plan de seguros de gastos médicos y/o servicios de salud

prepagados.

2. OBJETIVOS

A continuación se enumeran los objetivos perseguía obtener con la encuesta:

que

- Conocer el porcentaje de trabajadores activos mayores de 18 años que están afiliados al IGSS.

- Determinar el porcentaje de los afiliados al IGSS que han hecho uso de los servicios médicos de éste.

- Establecer el nivel de satisfacción de los afiliados con respecto a los servicios médicos recibidos del IGSS.

- Conocer la incidencia de uso para cada uno de los servicios prestados por el IGSS, de acuerdo a la siguiente clasificación:

Enfermedad Común

Accidente

Maternidad

Medicina Preventiva Infantil

Consulta Externa

Cirugía

Sevicios Odontológicos

Conocer el porcentaje de los trabajadores activos mayores de 18 años cubierto por algún otro tipo de servicio médico.

Determinar el porcentaje de afiliación a cada tipo de programa, de acuerdo a la siguiente clasificación:

. Seguro Médico

. Servicio de Salud Prepagado

. Cooperativa de Salud

. Otros

Establecer el nivel de satisfacción de los afiliados con respecto a programas privados.

93

Conocer la incidencia de uso para cada uno de los servicios prestados por los programas privados, de acuerdo a la siguiente clasificación:

. Enfermedad Común

. Accidente

. Maternidad

. Medicina Preventiva Infantil

. Consulta Externa

. Cirugía

. Sevicios Odontológicos

Establecer patrones de comportamiento de la población cuando necesitan atenciones médicas.

Establecer que porcentaje de la población estaría dispuesta a continuar afiliada al IGSS si se convirtiera en una opción sin obligatoriedad.

Conocer las preferencias de la población con respecto a entidades prestadoras de servicios médicos.

Determinar el monto que estaría dispuesta la población a pagar mensualmente por tener derecho a un servicio de salud privado.

Establecer la opinión de la población con respecto al uso que da el IGSS al dinero que recibe en concepto de cuotas.

Conocer la opinión de la población con respecto a la reacción que tuviera el IGSS si compitiera en igualdad de condiciones con entidades privadas.

Establecer el nivel de conocimiento de la población con respecto a cada una de las entidades privadas enumeradas a continuación:

. La Médica Guatemalteca

. Salud Total

. Medicorp

. Medicar

. Seguros Panamericana

. Aseguradora General

. Agrosalud

. Seguros de Occidente

. CIGNA

. Seguros G & T

. Seguros El Roble

. Seguridad de Centroamérica

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Establecer el grada de relevancia que da la población a los siguientes factores a la hora de recibir un servicio

médico:

. Servicio Rápido

. Medicinas Incluidas

. Cuotas Bajas

. Servicio de Ambulancia

. Atención a toda la familia

. Cobertura de Maternidad

. Cobertura de Accidentes

, Cobertura de Enfermedad Común

. Hospital Propio

3. SELECCIÓN DE LA MUESTRA

El principal objetivo de la estadística es el de hacer inferencias acerca de una población en base a la información contenida en una muestra. Como se mencionó al principio de este capítulo, la encuesta tenía como objetivo conocer el parecer de las personas con respecto al IGSS y a los servicios privados de salud. Para ésto, se estableció como universo la población económicamente activa de la ciudad capital, mayor de 18 años de edad. Dicho universo está

compuesto por 2.7 millones de personas; tratándose de una población finita.

Debido a la naturaleza del universo, la muestra que fue encuestada cae dentro de la clasificación de MUESTRA ALEATORIA SIMPLE, ya que en ella cada individuo en la población tiene la misma probabilidad de ser elegido como parte de la muestra; además es aquella cuyas n observaciones XI, X2, ...Xn son independientes con media y varianza .1

1Thomas Wonanacot y Ronald Wonnacot, Fundamentos de Estadística para Administración y Economía, (México: Limusa, 1981), p. 133 y 136.

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4. TAMAÑO DE LA MUESTRA