El anestésico local puede interferir en el proceso de excitación en una membrana nerviosa de varias maneras:

a.-  Alterando el potencial de reposo de la membrana nerviosa

b.-  Disminuyendo la velocidad de la depolarización

c.-  Prolongando la velocidad de la repolarización   ( 2 )

6)  Características del anestésico local

Las características de un anestésico local ideal son las siguientes:

a.-   Producir analgesia local completa sin causar daño al nervio o a otros tejidos circundantes. No debe irritar los tejidos, ni producir reacciones locales secundarias.

b.-   Producir analgesia de acción rápida. El tiempo de inicio de la acción, conocido como latencia, debe estar dentro de un período adecuado, por lo general de cuatro a diez minutos, para ser usado con eficacia.

c.-   Producir analgesia con la duración suficiente para el tratamiento planeado,  pero su período de acción no debe ser excesivo.

d.-   No debe ser tóxico, porque se absorbe hacia la circulación desde su sitio de aplicación.

e.-   Debe ser soluble en un vehículo adecuado de preferencia agua.

f.-    Ser estable en solución, realizar prontamente la biotransformación dentro del cuerpo y tener amplia fecha de caducidad.

g.-   Ha de ser compatible con otros ingredientes en la solución, como vasoconstrictores.

h.-   Debe ser fácilmente esterilizable, lo que implica que no debe descomponerse en la ebullición.  Es más ventajoso si la solución puede ser esterilizada en autoclave.

i.-    No ha de ha de formar hábito.

j.-    Ser isotónico e isohídrico con los líquidos tisulares cuando está en solución, y debe tener un pH normal para disminuir cualquier irritación o molestia posterior.

k.-   Debe estar libre de efectos colaterales indeseables.

l.-    Su acción debe ser reversible.

m.-  Debe estar relativamente libre de producir reacciones alérgicas.       (1, 2, 4 )

Actualmente, los anestésicos locales comerciales contienen una solución de Ringer, amortiguadores que mantienen el pH como el hidróxido de sodio o ácido clorhídrico, un vasoconstrictor, preservativos como el agente reductivo de bisulfito de sodio, que ayuda a evitar que se inactive el vasoconstrictor por oxidación y una solución estéril.   ( 1 )

El péríodo de vencimiento del anestésico local está directamente relacionado con la estabilidad del vasoconstrictor, que al oxidarse forma un precipitado oscuro.  Otra fuente de precipitación ocurre cuando aparecen cristales blancos en la solución, debido a la destrucción de porciones de la cera que son parte de los tapones de los cartuchos.   Estos dos fenómenos pueden ser facilmente vistos e interpretados por el profesional que usa esta droga.   ( 1 )

El grado de penetración y eficacia del anestésico local, está determinado por lo siguiente:

a.-   Concentración:  A mayor concentración del anestésico, más rápido penetrará en el nervio para así alcanzar el nivel al cual se impide el impulso de transmisión.

b.- Solubilidad:  A mayor solubilidad del anestésico local en material lípido y acuoso, menor será el retraso del efecto en los tejidos y en los líquidos tisulares, y más rápida la acción del mismo.

c.-  pH de la solución:  Cuanto más elevado sea el pH de la solución para los líquidos tisulares dentro de la barrera tisular, más rápido será el intercambio.       ( 1 )

7)  Anestésicos locales del grupo amida

a)              Lidocaína.                                                                                                             

La lidocaína (dietil-2-6-dimetilacetanilida), es el primer anestésico local de tipo no-éster usado en odontología.  Es un polvo blanco cristalino, de punto de fusión de 69°C y se usa como clorhidrato.  Es compatible con todos los vasoconstrictores y es estable a la ebullición y al autoclave.

Es uno de los mejores agentes anestésicos locales empleados por los dentistas.  Ningún anestésico ha sido capaz de sobrepasar su impresionante y larga historia de uso clínico por su seguridad y eficacia.  La dosis máxima sugerida para un paciente ambulatorio es de aproximadamente 300 mg ( 15 ml. De solución al 2% ).  Esto equivale aproximadamente a la utilización de 8 cartuchos y medio de anestésico local.  Sin embargo, la lidocaína sin vasoconstrictor es muy utilizada por via intravenosa, en  una dosis habitual  de 75 a 100 mg,  en el tratamiento a corto plazo de  arritmias ventriculares que ponen en peligro la vida del paciente.  Su principal desventaja es la duración prolongada, que puede ser ventaja cuando se desea una anestesia duradera.   ( 1, 2, 4, 7 )

b)   Mepivacaína.

La mepivacaína (carbocaína), es un compuesto no-éster.  Es un polvo blanco cristalino, con un punto de fusión de 261°C.  Es compatible con todos los vasoconstrictores.  Su dosis máxima sugerida es de aproximadamente 300 mg ( 15ml. de una solución al 2 % ), esto equivale aproximadamente a la utilización de 8 cartuchos y medio de anestésico local.   ( 4 )

 La  caracterísitica más notable es que la mepivacaína tiene la propiedad de ser efectiva durante menos tiempo que la lidocaína ( 20 minutos para técnica infiltrativa ) sin usar vasoconstrictores.  Se usa en una concentración al 2 ó 3 %.    ( 4 )

La mepivacaína  ha tenido aceptación por su seguridad y eficacia clínicas, que se relacionan en gran medida con su propiedad vasoconstrictora inherente y su poca toxicidad.  Estas características hacen de éste un fármaco adecuado con o sin vasoconstrictor.   ( 4 )

8)  Complicaciones  locales

Una complicación local de la anestesia puede definirse como cualquier desviación de lo que normalmente se espera durante o después de la administración del anestésico local.  Cuando se inyecta la solución anestésica, el resultado debe ser la ausencia de sensación de dolor en la zona inervada por los nervios afectados.  ( 4 )

Existe un número de complicaciones potenciales asociadas con la administración de anestésicos locales.

Causadas por la solución anestésica:

a.-  Dolor al inyectar

b.-  Ardor al inyectar

Causadas por técnica de anestésia :

a.-   Trismus

b.-   Hematoma

c.-   Edema

d.-   Lesión de tejido blando

e.-   Infección

f.-    Persistencia de parestesia o anestesia     ( 2 )

a.- Dolor durante la inyección:  En ocasiones es normal que se sienta una molestia ligera durante una inyección, porque estamos inyectando un ácido en un medio alcalino, pero si el dolor es excesivo debe investigarse la razón.  La principal causa del dolor al inyectar es una rápida administración de la solución anestésica, la cual  puede causar daño en los tejidos.   ( 2 )

El dolor posterior a la anestesia, puede originarse del traumatismo a los tejidos.  El periosteo puede dañarse de forma directa con la aguja,  o distenderse con una inyección superióstica en la cual el analgésico lo separa del hueso, causando dolor.    ( 1 )

b.- Ardor durante la inyección: Esto se debe a una irritación química.  En la actualidad  los laboratorios han logrado que las soluciones anestésicas no sean irritantes.  Sin embargo, es interesante notar que cuando se agrega un vasoconstrictor a la solución, el pH siempre será menor y por lo tanto hay mayor posibilidad de que la inyección provoque dolor.   ( 2 )

Esta sensación de ardor es poco común.  Aunque el pH de las soluciones anestésicas que se preparan para inyección es de aproximadamente de 5, al agregar el vasoconstrictor se vuelven más ácidas con un pH aproximadamente de 3.   ( 2 )

  Otra causa de sensación de ardor, es una rápida inyección del anestésico local, así como la contaminación de los cartuchos cuando estos son almacenados en alcohol o en otras soluciones estériles, lo cual hace éstas se difundan dentro del cartucho.    ( 2 )

Lo importante es que las soluciones isotónicas estériles usadas en odontología no deben arder ni irritar.  La irritación o  ardor persistente después de controlar todos los factores desencadenantes de este tipo de sensación, indicaría una investigación de la solución anestésica.    ( 4 )

9)  Farmacología de los anestésicos locales utilizados en el estudio

Las preparaciones comerciales de las soluciones anestésicas tienen otros componentes que incluyen agentes para ajustar el pH como el hidróxido de sodio o ácido clorhídrico; para controlar la tonicidad como el cloruro de sodio y conservadores como el metilparabeno y antioxidantes como el metabisulfito de sodio.

a.-   Rapicaína  2% con epinefrina 1:100,000

                    ( Unipharm, Guatemala )

- Farmacología:      

Nombre  Comercial:  Rapicaína 2% con Epinefrina (Cartuchos)

Nombre Genérico:  Lidocaína + Epinefrina

- Fórmula: Cada mililitro contiene:

    Clorhidrato de lidocaína ……………………………………..   20.00 mg

    Epinefrina ……………...………………………………………… 0.01 mg

    Cloruro de sodio ………………………………………………..   0.6 mg

    Bisulfito de sodio ………………………………………………… 0.55 mg

    Agua para inyección.. s.c.p.

- Acciones terapéuticas: Rapicaína con epinefrina (lidocaína con epinefrina) cuando se utiliza por infiltración su acción inicia a los 2 minutos y el promedio de anestesia pulpar es de 60 minutos y en tejidos blandos el promedio es de aproximadamente 2 1/2 horas.  Por bloqueo nervioso su acción aparece a los 2-4 minutos y el promedio de anestesia pulpar es de al menos 90 minutos y en los tejidos blandos el promedio es de aproximadamente 3 horas.

- Descripción del producto terminado :

Color: Incoloro

Apariencia: Solución transparente

pH:  3.3 –5.5

Límites de volúmen: 1.8 – 2.0 mL/cartucho

Hermeticidad: Hermético

Jeringabilidad: Goteo por aguja dental

Lidocaína clorhidrato: 20mg/mL ( 95-105% ) Epinefrina: 0.01mg/mL ( 90-115%)

Microbiología: Esterilidad à estéril Endotoxinas bacterianas (LAL) à negativo

b.-   Lignospan ( Lidocaína + epinefrina 1:100,000)

                                    ( Septodont, Francia )

- Farmacología:      

Nombre  Comercial:  Lignospan

Nombre Genérico:  Lidocaína 2% + Epinefrina

- Fórmula: Cada mililitro contiene:

Clorhidrato de lidocaína ……………………………………... 36.00 mg

Tartrato de adrenalina expresado en base ……………………18 ug

Disulfito de sodio …………………………………………..… 0,500 mg

Cloruro sódico

Edetato sódico

Agua para preparaciones inyectables

- Acciones terapéuticas:  Lignospan ( lidocaína con adrenalina)  el promedio de anestesia pulpar es de 60 minutos y en tejidos blandos el promedio es de aproximadamente de 3 – 5 horas.

- Descripción del producto terminado :

Color: Incoloro

Apariencia: Solución transparente

Límites de volumen: 1.8 – 2.2 mL/cartucho

Hermeticidad: Hermético

Jeringabilidad: Goteo por aguja dental

Microbiología: Esterilidadàestéril Endotoxinas bacterianas(LAL) ànegativo

c.-   Scandonest ( Mepivacaína 3% sin vasoconstrictor)

                                           (Septodont, Francia )

- Farmacología:      

Nombre  Comercial:  Scandonest

Nombre Genérico:  Mepivacaína 3% 

- Fórmula: Cada mililitro contiene:

    Clorhidrato de mepivacaína …………………………………..   54.00 mg

    Cloruro sódico ………………………………………………….   10.8 mg

    Agua para preparaciones inyectables c.s.p. ………………….   1,8 ml

- Acciones terapéuticas:  Scandonest ( Mepivacaína 3% sin vasoconstrictor)  el promedio de anestesia pulpar es de 30-40 minutos y en tejidos blandos el promedio es de aproximadamente de 2-3 horas.

- Descripción del producto terminado :

Color: Incoloro

Apariencia: Solución transparente

pH: 6.5 ( casi neutro, permite que las inyecciones sean totalmente indoloras)

Límites de volumen: 1.8 mL/cartucho

Hermeticidad: Hermético

Jeringabilidad: Goteo por aguja dental

Microbiología: Esterilidad à estéril Endotoxinas bacterianas(LAL) ànegativo

B.   VASOCONSTRICTORES

1)  Concepto General

 Los vasoconstrictores son una parte esencial e integral de la mayoría de las soluciones anestésicas usadas en odontología y constituyen un grupo de drogas importantes para el cirujano dentista.  Todos los vasoconstrictores son aminas simpático miméticas ( agentes adrenérgicos ). Generalmente, éstas soluciones se agregan a los anestésicos locales utilizados en odontología para mantener al agente local en el sitio de la inyección por un período prolongado.  ( 2 )

2)    Características

La presencia de estas drogas en la solución anestésica ofrece cinco ventajas definidas:        

a.-  Retardan la absorción del anestésico local, reduciendo su toxicidad.

b.-  Retardan la absorción del anestésico local, aumentando su duración.

c.- Retardan la absorción  del anestésico local, permitiendo usar menos    volumen.

d.-  Aumentan la eficacia de la solución anestésica local.

e.- Reducen la hemorragia en el sitio de la operación en la región de la inyección.   ( 2, 4 )

Anteriormente en la práctica odontológica, muchas desventajas de los anestésicos locales se atribuyeron erróneamente a las drogas vasoconstrictoras.  Esto se debió primero a su uso equivocado:

a.-  Se usaron en mayores concentraciones que las necesarias.

b.- Inyecciones repetitivas aumentaron el volumen hasta límites tóxicos o casi tóxicos.

c.- La ausencia de jeringas aspiradoras, permitía la inyección endovenosa, produciendo manifestaciones tóxicas.  ( 1  )

Los factores anteriores,  indujeron a muchos a temer su uso. Por lo que en la actualidad, deben emplearse adecuadamente para aprovechar sus ventajas.

Estudios han demostrado que la mayor parte de problemas de reacciones locales, no provienen de las sales anestésicas en sí, sino de los vasoconstrictores, principalmente por inyección inadecuada al no aspirar, ya que, ésta forma permite que la solución entre directamente al torrente circulatorio, causando problemas que van desde un síncope a un paro cardíaco.

Otra consideración es la inyección de grandes cantidades de anestésico local, que no sólo producen toxicidad en el paciente, sino que se agrega mayor cantidad de vasoconstrictor al sistema, que puede causar los fenómenos anteriomente mencionados.

3)    Clasificación

Los vasoconstrictores usados más comúnmente en las soluciones anestésicas locales en odontología, pueden dividirse en tres grupos:

a.- Derivados de la pirocatequina

-         Epinefrina

-         Norepinefrina  ( Levofed )

b.- Derivados del Benzol

-           Nordefrin ( Cobefrina )

c.- Derivados fenólicos

-      Fenilefrina ( Neosinefrina )   

La Epinefrina y Norepinefrina son los agentes que constituyen el cuerpo principal de los vasoconstrictores.  La diferencia entre Epinefrina y Norepinefrina es la falta de un radical en el nitrógeno, de ese modo “nor” en norepinefrina significa, nitrógeno sin radical, pero la Epinefrina sigue siendo el vasoconstrictor más utilizado y el más potente.   ( 4 )

En otros países, se usa la vasopresina como vasoconstrictor con los anestésicos locales.  Existen otros fármacos vaso activos en el mercado, pero es necesario que el anestesiólogo los mezcle con el anestésico local en el momento del procedimiento.  Lo que constituye un inconveniente para la mayoría de los odontólogos, pues no ofrece mayor seguridad, y existe la posibilidad de contaminación de la solución y errores en las dosis. Para contrarestar ésto, es preferible usar anestésicos locales embasados y dosificados en cartuchos adecuados que existen en el medio.   ( 4 )

Los vasoconstrictores son inestables en solución, por lo que hay que incluir un preservativo en la solución anestésica para impedir la oxidación del mismo.  El preservativo es el bisulfito de sodio, al cual se le atribuyen reacciones  alérgicas.    ( 2 )

4)      Mecanismo de acción

Estas drogas son de naturaleza simpático miméticas y producen sus efectos estimulando a los receptores  adrenérgicos, que se encuentran en la mayoría de tejidos del cuerpo. 

Existen dos tipos de receptores adrenérgicos, denominados como alfa (a)   y beta ( b ).  La activación de los receptores adrenérgicos alfa  por drogas simpático miméticas, usualmente producen una constricción de los vasos sanguíneos, ya que se localizan en las paredes de las arteriolas en el área inmediata a la inyección, consecuentemente produciendo una vasoconstricción.  La activación de los receptores beta produce una relajación ( vaso dilatación ). ( 2 )

5)      Dosis

Las dosis totales de vasoconstrictores deben ser cuidadosamente controladas. La epinefrina ( adrenalina ), en las concentraciones usadas en la práctica dental, presenta una toxicidad del sistema sumamente reducida.

 La dosis  segura para un paciente sano, es una solución que contenga 1:100,000 de epinefrina, es decir que es equivalente a 0.01mg por mililitro. Esta concentración permite el uso de 20 ml para llegar a la dosis máxima de 0.2mg, equivalente a 11 cartuchos de solución anestésica. Esta concentración da un tiempo suficiente para realizar procedimientos dentales.   ( 1, 4 )

Por lo tanto, cualquier solución anestésica local que contiene 1: 50,000 de epinefrina debe limitarse a un volumen máximo de 10 ml ( 5 cartuchos ), mientras 20 ml será el volumen máximo si se emplea 1:100,000 de epinefrina.  ( 1,  4 )

En pacientes con afecciones cardíacas, tales como degeneración del miocardio u oclusión arterial coronaria reciente, será mejor limitar la dosis total de epinefrina a 0.04 mg, si se usa Xilocaína, o 3% de mepivacaína sin vasoconstrictor.  ( 4 )

Se ha considerado, que los vasoconstrictores usados en odontología no sólo prolongan sino que también aumentan la intensidad de la analgesia. Sin embargo, esto puede deberse no a una verdadera intensificación, sino al hecho de que el vasoconstrictor mantiene mayor cantidad de la base anestésica libre en contacto con el nervio durante períodos más prolongados, facilitando así el desarrollo de analgesia más profunda, ya que se utiliza menor cantidad de solución anestésica, reduciendo la toxicidad. 

6)    Efectos de la epinefrina en el corazón

Es muy probable que ocurran reacciones desfavorables a estos vasoconstrictores, si el medicamento se inyecta, en forma accidental intravascularmente.  Por esto se debe utilizar una jeringa de aspiración para disminuir el riesgo.           Los efectos de la epinefrina sobre el sistema cardiovascular son muy complejos.   Por su acción directa, la epinefrina aumenta la frecuencia cardiaca y también la fuerza de contracción del miocardio.  Estas acciones conjuntas provocan que el paciente esté consciente de los latidos de su corazón, por lo que puede quejarse de palpitaciones .   El gasto cardíaco aumenta, lo que causa elevación de la presión arterial.   ( 1 )

Por lo que uno de los mayores riesgos que se originan de una solución anestésica local que contiene vasoconstrictor como la adrenalina, ocurre si la inyección es intravascular.  En estas condiciones, aun una pequeña cantidad de la solución produce una concentración de adrenalina en la sangre suficiente para actuar sobre los receptores del arco aórtico y los senos carotídeos. Esta estimulación provoca una elevación repentina de la presión arterial.   ( 1 )

En general la acción de la epinefrina sobre el corazón y el sistema cardiovascular es:

1.-  Aumento de la presión sanguínea sistólica y diastólica

2.-  Aumento en el gasto cardíaco

3.-  Incremento en la fuerza de contracción   ( 2 )

La “ Asociación  americana del corazón “, ha establecido que las concentraciones típicas de vasoconstrictor contenidas en los anestésicos locales no están contraindicadas  en pacientes con problemas cardiovasculares, siempre y cuando se aspire rutinariamente, se inyecte de forma lenta y  cuando se administre una dosis pequeña efectiva ( dosis máxima de epinefrina recomendada = 0.2mg por cita ).    ( 2 )

Una administración intra vascular  de vasoconstrictor , por ejemplo la administración  intravenosa de 0.015 mg de epinefrina  con lidocaína,  resulta en un incremento de la frecuencia cardiaca,  de 25 a 70 latidos por minuto, con elevaciones en la presión sanguínea sistólica desde 20 a 70 mm Hg. ( 2 )

En resumen, las cantidades de vasoconstrictores usadas en el anestésico local son muy pequeñas, y a causa de la elevada acción de los analgésicos locales, se requiere de muy poca solución, considerando que el odontólogo sea preciso en sus inyecciones.  ( 1, 2 )

     En vista de ésto, podría parecer razonable el empleo de un anestésico local con vasoconstrictor para pacientes cardíacos, ya que el volumen total de la solución empleada no es excesiva.  La cantidad de vasoconstrictor que se usa en las soluciones de anestésico local, parece insignificante cuando se compara con la que se libera  en una persona nerviosa.  ( 1 )

S. Malamed, ha establecido que la administración intraoral de volúmenes usuales de epinefrina,  no producen  respuesta cardiovascular y que los pacientes tienen mayor riesgo, respecto a la epinefrina liberada endógenamente que a la epinefrina administrada exógenamente.   ( 2 )

Otros como Miller, quien realizó estudios acerca de las reacciones clínicas con varias soluciones anestésicas locales, utilizando un electrocardiograma, encontró que la inyección de soluciones de epinefrina en todas concentraciones tienen algún efecto sobre el mecanismo cardíaco.  (10 )

C.   PULSO  Y  PRESION ARTERIAL

El pulso arterial es la expansión alternante de las arterias.  Dicha expansión se desplaza a lo largo de la aorta y las arterias que se ramifican a partir de ella como si fuera una onda.   Cuando la onda pasa, la pared arterial elástica recupera su diámetro normal.  Cada vez que el corazón se contrae se inicia una onda de pulsación, de modo que el número de pulsaciones que se cuenten por minuto equivale al número de latidos del corazón en ese lapso.  ( 7 )

La frecuencia cardiaca media del adulto en reposo es de 72 a 78 latidos / minuto.  Cuando existe una frecuencia cardiaca menor de 60 latidos / minuto, se presenta un caso de bradicardia.   Cuando existe una frecuencia cardiaca mayor de 100 latidos / minutos se presenta un caso de taquicardia.    Las emociones, el ejercicio, las infecciones, la anemia son causas cardíacas que pueden desencadenar un estado de taquicardia.   ( 7 )

La presión arterial es la fuerza ejercida por la sangre contra las paredes internas de los vasos sanguíneos.  Cuando el gasto cardiaco aumenta también se eleva el riego sanguíneo, el cual depende de la acción de bombeo del corazón, y por lo tanto se eleva la presión arterial.  La presión arterial normal en el adulto joven es de aproximadamente 120/80 mm Hg.  La presión sistólica está indicada por el numerador del cociente, mientras que la diastólica se representa por el denominador.  ( 7 )

Debe considerarse que el valor límite más alto para la presión arterial normal del adulto es de 140/90 mm Hg.  El valor límite más bajo para la presión arterial normal es de  90/60 mm Hg.  Es decir, el promedio de la presión sistólica normal tanto para el hombre  como la mujer es de  90 a 130 mm Hg.  Mientras que el promedio normal  de la presión diastólica es de 60 a 80 mm Hg.  ( 1, 7 )

D.   TECNICAS DE ANESTESIA INFILTRATIVA

La infiltración sensitiva se logra cuando se impide que pasen los impulsos que conducen las fibras nerviosas macroscópicas y microscópicas mediante el anestésico local.  En éste caso se produce una pequeña área de analgesia al bañar todas las fibras nerviosas de esa zona con el agente en lugar de dirigirlo a un nervio específico.  Este método depende en gran parte de la capacidad de difusión del agente anestésico.  ( 5 )

El principio de la analgesia por infiltración, es la inyección de una solución analgésica muy cerca de la zona que se va a tratar y esperar que la solución se difunda o infiltre hacia los nervios sensitivos para impedir la conducción de los impulsos dolorosos.  En el caso de un diente, la analgesia se obtiene cuando la solución se extiende de los tejidos blandos adyacentes hacia el interior del hueso para llegar a las fibras nerviosas apicales. El método de analgesia para tratamientos dentales por infiltración más común es el supraperióstico.   ( 1 )

II.       METODOLOGÍA

            En el siguiente capítulo se planteará el problema de investigación, y de igual forma se describirá la muestra, la población y el procedimiento clínico utilizados en este estudio.

A.   PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA.

1)    Problema de investigación:

¿Cual es el efecto que pueden producir cuatro diferentes soluciones anestésicas locales, sobre la presión sanguínea y pulso arterial ?

Por razones importantes, la anestesia local ha sido un tema de especial interés  por largo tiempo, tanto para el odontólogo como para el paciente. 

En la actualidad, existen diferentes compuestos anestésicos locales para control del dolor dental y el  mercado guatemalteco no escapa de éste fenómeno. Sin  embargo, no existen en Guatemala  estudios clínicos de la evaluación de anestésicos locales.

Por lo anterior, se considera conveniente realizar el presente estudio comparativo clínico de cuatro diferentes anestésicos locales, disponibles en el mercado guatemalteco y así poder determinar, los posibles efectos que los mismos puedan producir sobre la presión sanguínea y el pulso arterial.

De igual manera a través del mismo, se podrá establecer cuantitativamente, cual de las soluciones estudiadas, posiblemente pueda o no ocasionar algunas complicaciones locales en el área de inyección. De tal manera que el odontólogo pueda seleccionar en base a lo resultados, el anestésico local clínicamente más efectivo para el control del dolor dental y seguridad y satisfacción del paciente.

B.   JUSTIFICACIÓN

Los anestésicos locales son las drogas más ampliamente utilizadas en odontología, que cuando se inyectan en los tejidos deberían tener poco o ningún efecto irritante y que cuando son absorbidos por el nervio interrumpen temporalmente su conducción.  La frecuencia de su aplicación en la práctica odontológica y el reducido porcentaje de complicaciones confirman  su seguridad y eficacia.  Por ello el odontólogo debe poseer la capacidad de seleccionar el anestésico local ideal  para un adecuado control del dolor durante el tratamiento dental.  

     Ha aumentado el interés en el campo del control del dolor, ya que hoy en día no se efectúa ningún tratamiento dental, sin el uso de anestésicos locales.  Por ello se han introducido e innovado continuamente nuevos productos en el mercado, con el objetivo de que el anestésico a inyectar sea el más confortable, eficaz  y seguro para el paciente. 

Existen aproximadamente 40 diferentes compuestos de anestésicos locales comerciales de diferentes casas manufactureras, disponibles para la práctica odontológica.  Encontrándose en mayor porcentaje aquellas soluciones anestésicas  que contienen lidocaína, mepivacaína o prilocaína. Y se siguen investigando nuevos compuestos o soluciones  anestésicas ideales para el control del dolor durante un procedimiento dental. 

En Guatemala, se cuenta solamente con un  porcentaje equivalente del  15% de las soluciones comerciales que ofrece el mercado. Por lo que nuestros odontólogos se enfrentan a una  gama muy selecta de anestésicos locales, aunque siguen apareciendo nuevos productos en el mercado guatemalteco, como es el caso de un  compuesto anestésico local nacional  ( Rapicaína, lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000; Unipharm).  Según sus fabricantes, éste anestésico cumple con las características farmacológicas y terapéuticas que debe poseer un anestésico local empleado en la práctica odontológica.

La importancia de éste estudio radica en la evaluación y comparación clínica de cuatro diferentes tipos de anestésicos locales, tres de ellos de comprobado comportamiento clínico y un producto nacional, sin estudio previo,  en base al  efecto sobre la presión sanguínea y pulso arterial.

Esperamos que éste estudio, sea de utilidad tanto para odontólogos como para estudiantes de odontología. 

C.   OBJETIVOS

Objetivo General:

¨    Comparar  clínicamente cuatro diferentes tipos de anestésicos   locales   disponibles actualmente en el mercado guatemalteco.

Objetivos específicos:

¨         Comparar el efecto de cuatro diferentes tipos de anestésicos locales, disponibles actualmente en el mercado guatemalteco, sobre la presión sanguínea arterial  en unidades de mm Hg.

¨         Comparar el efecto de cuatro diferentes tipos de anestésicos locales,  sobre el pulso arterial según pulsaciones por minuto.

¨         Determinar la presencia o ausencia de posibles complicaciones locales, tales como dolor u  ardor durante y post-inyección.

¨         Determinar la duración de analgesia en tejido blando  en unidades de tiempo de minuto de éstos productos.

D.   HIPÓTESIS DE INVESTIGACION

4.1. Hipótesis de investigación  ( Hi )  ( P1 > P2)

H_i1:La proporción de pacientes sometidos a tratamientos dentales con efecto en su presión arterial, a causa de la aplicación de los diferentes anestésicos locales, es mayor que la que no sufre efecto.

H_i2:La proporción de pacientes sometidos a tratamientos dentales con efecto en su pulso arterial, a causa de la aplicación de los diferentes anestésicos locales, es mayor que la que no sufre efecto.

4.2. Hipótesis nula   ( Ho )  ( P1 = P2 )

H_o1: La proporción de pacientes sometidos a tratamientos dentales con efecto en su presión arterial, a causa de la aplicación de los diferentes anestésicos locales, es igual que la que no sufre efecto.

H_o2: La proporción de pacientes sometidos a tratamientos dentales con efecto en su pulso arterial, a causa de la aplicación de los diferentes anestésicos locales, es igual que la que no sufre efecto.

4.3. Hipótesis alterna ( Ha )  ( P1 < P2 )

H_a1: La proporción de pacientes sometidos a tratamientos dentales con efecto en su presión arterial, a causa de la aplicación de los diferentes anestésicos locales, es menor que la que no sufre efecto.

H_a2: La proporción de pacientes sometidos a tratamientos dentales con efecto en su pulso arterial a causa de la aplicación de los diferentes anestésicos locales es menor que la que no sufre efecto.

E.   POBLACIÓN Y MUESTRA

Para realizar esta investigación, se seleccionó de la población una muestra de 40 personas adultas, comprendidas entre los 18 y 60 años de edad, inclusives  sexo masculino y de sexo femenino, atendidos regularmente en el departamento de restaurativa de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín.  A tales personas se les administró los  cuatro distintos tipos de anestésicos locales en cuatro diferentes citas.

Población: Las personas que participaron en éste estudio, gozan de buena salud y no están tomando ningún medicamento. Se excluyeron pacientes aprehensivos o que presentaban demasiada ansiedad a los tratamientos dentales.

Este estudio estuvo basado en la técnica del método doble ciego, de manera que ni el operador, ni el paciente, conocían el tipo de anestésico que se  utilizó en las diferentes citas.  Para ello, un miembro del departamento de cirugía de la Facultad de Odontología de la Universidad Francisco Marroquín, retiró la etiqueta del carpule del anestésico y la misma persona, colocó una clave que sólo él conocía, en cada cartucho, asignando las claves A1, A2, A3 y A4.  

Estas claves fueron dadas al autor de éste trabajo hasta que los datos estadísticos finales de éste estudio fueron definitivamente establecidos y recopilados.

F.    PROCEDIMIENTO

1.-   Procedimiento clínico:

Todos los pacientes recibieron el siguiente tratamiento:

1.-  Previo a la administración del anestésico local, se procedió a tomar la presión sanguínea arterial, con un esfigmomanómetro manual de columna de mercurio. Se utilizó el mismo esfigmomanómetro para que el error fuera reducido al mínimo.  En los cambios en la presión arterial, se consideraron únicamente aquéllas alteraciones que sobrepasaron los diez milímetros de mercurio, ya que las alteraciones menores podrían ser consideradas producidas no por la solución anestésica, sino por el estado emocional del paciente.  El pulso del paciente, se registró mediante una técnica manual digital, para lo cual el paciente debió estar sentado en posición vertical y dichas lecturas se tomaron en el brazo izquierdo.

2.-  Una vez tomadas y registradas dichas lecturas se colocó anestésico tópico en el área a infiltrar.  Utilizando anestésico tópico en spray Xylonor Spray ( Lidocaína 15g ) en todos los casos.  Luego se administró el anestésico local, utilizando la técnica infiltrativa para lograr anestesia de las ramas terminales del maxilar superior, utilizando aguja calibre 25 larga.  En todos los casos, se aspiró rutinariamente para evitar inyección intra vascular.  El tiempo promedio de inyección fue de 2 minutos por cada cartucho de solución anestésica.  La cantidad inyectada es de 1.8ml de solución anestésica.

3.- Luego de transcurrido un tiempo de 5 minutos, después de haber inyectado el anestésico local, se registró nuevamente el pulso y la presión arterial de los pacientes, paso que se repitió a los 15 minutos y al finalizar el tratamiento dental.

4.-   Los primeros síntomas de anestesia se determinaron tomando como base, la manifestación subjetiva del paciente al manifestar cuando poseía la primera sensación de adormecimiento.  El paciente reportó si existió alguna molestia, dolor u ardor durante la inyección del anestésico. Los parámetros, en los cuales, nos guiamos para establecer molestia, dolor u ardor durante la inyección fueron los siguientes:

Se considera dolor à En el momento de inyectar, cualquier sensación desagradable al introducir la solución.

Se considera ardor à En el momento de inyectar, sensación de enardecimiento o de calor muy intenso.  S. Malamed lo describe como “Burning of injection “.                                               

5.- A cada paciente en cada cita, se le proporcionó una tarjeta la cual debió llenar una vez terminado el procedimiento dental, para determinar el tiempo en horas-minutos a los cuales desaparecieron los efectos de la anestesia local y si existió o no algún tipo de dolor o irritación  post-inyección.

6.-   Las tarjetas de control  poseían las  siguientes características:

      Nombre de paciente______________________ Caso No.______Clave:____

      Dolor,molestia o irritación post –inyección: si ____  no ____  Cual_________

      Hora a la cual desapareció el efecto de la anestesia  ( Hora, Min ) _______

      Teléfono del Operador :

7.-   Todos los datos anteriores se recopilaron en fichas adecuadas para cada paciente que colaboró en el estudio, para ser tabulados y reportar el dato estadístico final.

III.  PRESENTACION DE RESULTADOS

A.   RESULTADO DE ANÁLISIS ESTADÍSTICO 

1.- Método estadístico para la aceptación o el rechazo de las hipótesis experimentales planteadas:  

Comparación de proporciones del efecto de la aplicación de anestésicos locales sobre la presión sanguínea y pulso arterial.

2.- Análisis e interpretación

Según el método estadístico: Comparación de proporciones

P1 = Proporción de pacientes con efecto en la presión sanguínea y pulso       arterial

P2 = Proporción de pacientes  sin efecto en la presión sanguínea y pulso arterial.

N = Número de anestésicos utilizados en el estudio.

Presión sanguínea arterial:

P₁ = S P₁ %   =    30      =   8 %

                          N              4  

Pulso Arterial:

P₁ = S P_{1 %}   =    43      =  10 %

                          N               4 

Presión sanguínea arterial:

P₂ = S P_{2  %}   =  370     =  92 %

                          N              4  

Pulso Arterial:

P₂ = S P₂ %   =  357     =  90 %

                          N              4  

En donde en base a las hipótesis:

Hipótesis de investigación  ( Hi ) :   P1   >  P2

Presión arterial:       P1 ( 8 % )    >   P2 ( 92 % )

Pulso arterial:          P1 ( 10 % )  >   P2 ( 90 % )

Hipótesis nula   ( Ho ) :        P1   =   P2

Presión arterial:      P1 ( 8 % )    =   P2 ( 92 % )

Pulso arterial:         P1 ( 10 % )  =   P2 ( 90 % )

Hipótesis alterna ( Ha ) :       P1  <   P2

Presión arterial:       P1 ( 8 % )    <   P2 ( 92 % )

Pulso arterial:          P1 ( 10 % )  <   P2 ( 90 % )

Utilizando el método estadístico, comparación de proporciones, se comprobó que la  proporción de pacientes sometidos a tratamientos dentales con efecto en la presión arterial  y pulso arterial, a causa de la aplicación de los diferentes anestésicos locales, es menor que la que no sufre efecto.  Por lo tanto se acepta la hipótesis alterna  ( Ha ) :   P1  <   P2

Rechazando las hipótesis nula  ( Ho ) y la hipótesis de investigación ( Hi ).

B.   CUADROS ESTADÍSTICOS

Cuadro 1.1:    Pacientes que presentaron cambios en su presión arterial (sistólica /

diastólica) después de administrados los diferentes tipos de anestésicos.

Cuadro 1.1:    Pacientes que presentaron cambios en su pulso arterial (pulsaciones /

minuto) después de administrados los diferentes tipos de anestésicos.

C.   GRAFICAS ESTADÍSTICAS

GRAFICA # 1

Porcentaje de pacientes tratados según comportamiento de la presión arterial ( Sistólica / Diastólica ) por tipo de anestésico local y edad

GRAFICA # 2

Pacientes tratados según comportamiento del pulso arterial por tipo de anestésico local y por edad

GRAFICA # 3.1

Pacientes que presentaron una presión arterial normal

( Sistólica / Diastólica ) por tipo de anestésico local y sexo

GRAFICA # 3.2

Pacientes que presentaron una presión arterial anormal

( Sistólica / Diastólica ) por tipo de anestésico local y sexo

              La anormalidad consistió en el aumento de la presión arterial por arriba de 10 mm Hg de la    presión arterial inicial

GRAFICA # 4.1

Pacientes que presentaron un pulso arterial normal

por tipo de anestésico local y sexo

GRAFICA # 4.2

Pacientes que presentaron un pulso arterial anormal

por tipo de anestésico local y sexo

La anormalidad consistió en el aumento del  pulso arterial por arriba de 10 pulsaciones/ minuto del    pulso arterial inicial

GRAFICA # 5

Porcentaje de sensaciones ( dolor-ardor )  al inyectar

          por tipo de anestésico local y edad

GRAFICA # 6

Porcentaje de sensaciones ( dolor )  post-inyección

          por tipo de anestésico local y edad

GRAFICA # 7

Porcentaje de sensaciones ( dolor-ardor )  al inyección

                                                por tipo de anestésico local y sexo

GRAFICA # 8

Porcentaje de sensaciones ( dolor )  post - inyección

                                                por tipo de anestésico local y sexo

IV.   DISCUSION DE RESULTADOS

            Los resultados obtenidos en el presente estudio, permiten tener un panorama más amplio de la eficacia y seguridad clínica de los cuatro distintos anestésicos locales utilizados, que existen actualmente en el mercado. 

            Los cuatro anestésicos utilizados para este estudio fueron identificados  previamente con una clave ( A1, A2, A3, A4 ).  La clave correspondiente para cada anestésico local, fue revelada hasta que los datos estadísticos finales del estudio fueron recopilados y tabulados.

 Para efecto del análisis de los resultados dichas claves, correspondientes a cada anestésico local, fueron las siguientes:

A1[*]: Lignospan, lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000  ( Septodont, Francia )

A2: Lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000  ( Henry Schein Company, USA )

A3: Scandonest, Mepivacaína 3% sin vasoconstrictor  ( Septodont, Francia )

A4: Rapicaína, lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000  ( Unipharm, Guatemala )

Como se puede observar en la gráfica 1, la presión arterial  (Sistólica/Diastólica) de la mayoria de los pacientes tratados, no  varió, es decir, se mantuvo dentro de las amplitudes normales tomadas desde su inicio.  Sin embargo se observó que un pequeño porcentaje de  pacientes, mostraron cambios  en su presión arterial, por arriba de 10 mm Hg.   Dichas variaciones  fueron las siguientes:  Con el anestésico local A1 un 12% (5 pacientes), con el anestésico local A2 un 8% (3 pacientes)  y con  el anestésico local A4 un 10%    ( 4 pacientes).

GRAFICA # 1

Comportamiento de la presión arterial

 ( sistólica / diastólica ) al inyectar los diferentes  tipos de anestésicos locales, en porcentajes

Sin embargo, las alteraciones  en la presión arterial, que mostraron los pacientes evaluados, no significaron un aumento alarmante de la presión arterial.  

Es de hacer notar que con el anestésico local A3, ningún paciente presentó alteración en la presión arterial; ésto se debe a la ausencia de epinefrina,  pues como se sabe, la epinefrina aumenta la frecuencia cardiaca y también la fuerza de contracción del miocardio.

GRAFICA # 2

Comportamiento del pulso arterial al inyectar los

 diferentes tipos de anestésicos locales, en porcentajes

En lo que respecta al pulso arterial de los pacientes tratados,  nuevamente las alteraciones fueron mínimas, a pesar de que existió un mayor número de pacientes  que sufrieron dicha alteración, en comparación con los cambios en su presión arterial.  Tales variaciones se traducen  en el aumento del pulso arterial  por arriba de 10 pulsaciones/minuto, las cuales  fueron las siguientes:  

Como se puede observar en la gráfica 2, para el anestésico local A1 un 18% ( 7 pacientes ),  para el anestésico A2  un 10%  ( 4 pacientes ), para el  anestésico local A3 un 5%  ( 2 pacientes )  y   para el anestésico local A4 un 10% ( 4 pacientes ), presentaron alteración del pulso arterial.

Un factor importante que tiene efecto tanto en el comportamiento  del  pulso como  de la presión arterial, es  el factor emocional de los pacientes que son sometidos al tratamiento dental.  Este factor, que es muy difícil de evaluar, no se tomó en cuenta en éste trabajo.  Creemos que la única forma de evaluarlo apropiadamente, hubiese sido con el uso de un placebo.

GRAFICA # 3

Porcentaje de sensaciones al inyectar y post-inyección del anestésico local A1

La ansiedad, la aprehensión, el temor al dentista y a los procedimientos dentales, varían de persona a persona, pero son aspectos que se deben de tomar en consideración cuando se realiza un trabajo de ésta naturaleza.

Como se puede observar en la gráfica 3, las sensaciones de dolor y ardor presentes durante la inyección del anestésico local A1, las reacciones de los  pacientes fueron las siguientes:  Un 20% (8 pacientes) experimentó dolor durante la aplicación del mismo y de ellos solamente un 12% (5 pacientes) experimentaron sensación de ardor cuando se introdujo la solución anestésica.

GRAFICA # 4

      Porcentaje de sensaciones al inyectar  y post-inyección del anestésico local A2

Como se observa en la gráfica 4, las sensaciones de dolor y ardor  presentes durante la inyección del anestésico local A2, ningún paciente reportó sensación de ardor luego de ser aplicado.  Y solamente un pequeño porcentaje del  5%  (2 pacientes)  experimentaron dolor durante su aplicación.

Por lo que el anestésico local A2, presentó el menor porcentaje de complicaciones locales ( dolor y ardor ).

GRAFICA # 5

      Porcentaje de sensaciones al inyectar y post-inyección del anestésico local A3

Como se aprecia en la gráfica 5, luego de la aplicación del anestésico local A3, un 10% (4 pacientes) experimentaron dolor durante su aplicación y de ellos sólo un 5% (2 pacientes) presentaron sensación de ardor cuando se introdujo la solución anestésica.

GRAFICA # 6

Porcentaje de sensaciones al inyectar y post-inyección del

anestésico local A4

En la gráfica 6 se observa que un alto porcentaje (68 %) de los pacientes sometidos al estudio experimentaron una sensación de dolor y ardor durante la inyección del anestésico local A4.

Este dato nos indica que más, de la mitad de pacientes a los cuales se les aplicó el anestésico local,  expresaron dichas sensaciones y que sólo un 32 %    ( 13 pacientes ) no reportó ninguna sensación o molestia durante la aplicación del mismo.

      Según S. Malamed, el dolor producido durante la inyección del anestésico local puede ser causado en gran medida a una rápida deposición de la solución anestésica, lo cual puede causar daño en los tejidos.  Sin embargo, el tiempo promedio de inyección para todos los anestésicos administrados en este estudio fue de 2 minutos por cada cartucho de solución anestésica, lo cual indica una administración lenta del anestésico local.  Por lo anteriormente expuesto se puede especular que el dolor experimentado en los pacientes,  no se debió a la velocidad de inyección. Además que se administró en el área a inyectar, anestésico tópico, para reducir y evitar el dolor producido durante la inserción de la aguja.

Por otro lado, la principal causa de sensación de ardor durante la inyección del anestésico local se debe al pH de la solución anestésica que es depositada dentro de los tejidos. Pero es de hacer notar,  que el pH de los anestésicos locales estudiados es similar y está dentro de los rangos normales, por lo que es otro factor el causante de ardor al inyectar.  Sin embargo, el anestésico local A4, cuyo pH está dentro de éstos parámetros, marco una drástica diferencia.

Ahora bien, según S. Malamed, el pH de las soluciones anestésicas sin vasoconstrictor es  aproximadamente de 5, lo cual hace que las soluciones sean casi isotónicas y no irritantes. Mientras que los anestésicos locales con vasoconstrictor su pH se vuelve más ácidos y por lo tanto más irritantes.  ( 2 )

Esto explica el porqué, en el anestésico A3  (Scandonests, mepivacaína 3% sin vasoconstrictor ) con un pH de 6.5, la cantidad de pacientes que manifestaron dolor u ardor fue mínima, 10% con dolor y 5% ( 2 pacientes) con ardor.

GRAFICA # 7

Tiempo de duración de la anestesia en tejido blando por tipo de anestésico local

Según la gráfica 7, los anestésicos locales A1, A2 y A4 proveen una mayor duración de anestesia en el tejido blando de 2 a 4 horas.  Mientras que el anestésico local A3 provee menor duración, de 1 a 2 horas.

V.  CONCLUSIONES

1.    En forma general después de ser administrados los cuatro diferentes anestésicos locales, solamente un mínimo porcentaje del 8% de los pacientes sometidos al estudio,  presentaron cambios en su presión arterial por arriba de 10 mm Hg.       

2.      De igual forma, posterior a la administración de los anestésicos locales evaluados, existió un aumento del pulso arterial, por arriba de 10         pulsaciones / minuto,  en tan sólo del 10% de los pacientes evaluados.

3.      Es de hacer énfasis, que los cambios registrados tanto en la presión sanguínea como en el pulso arterial, nunca fueron alarmantes.

4. Referente al anestésico local A3 ( Scandonest, Mepivacaína 3% sin vasoconstrictor )  ningún paciente presentó alteración en la presión arterial,    esto se debe a la ausencia de epinefrina, pues como se sabe, la epinefrina aumenta la frecuencia cardiaca y también la fuerza de contracción del miocardio.

5.   De acuerdo a las complicaciones locales evaluadas en éste estudio ( dolor- ardor ), se concluye que de todos los anestésicos locales estudiados, el que  menor porcentaje de complicaciones manifestó durante su administración fue el anestésico local A2 ( Lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000. Henry Schein Company, USA ).

6.   Con el anestésico local A3 (Scandonests, mepivacaína 3% sin vasoconstrictor )  la cantidad de pacientes que manifestaron dolor o ardor fue mínima, 10% con dolor  ( 4 pacientes ) y 5% ( 2 pacientes) con ardor. 

7.   Un alto porcentaje (68 %) de los pacientes sometidos al estudio experimentaron una sensación de dolor y ardor durante la inyección del anestésico local A4 ( Rapicaína, lidocaína 2% con epinefrina 1:100,000. Unipharm).

8.   Respecto a la duración de la anestesia en el tejido blando, el anestésico local A3 ( Scandonest, Mepivacaína 3% sin vasoconstrictor ) provee una menor duración de 1 a 2 horas.  Mientras que los tres anestésicos locales restantes, proveen una duración de anestesia en tejido blando de 3 a 4 horas.

VI.   RECOMENDACIONES

1.-    Utilizar los resultados de este estudio como referencia, de tal manera que a través del mismo, el odontólogo guatemalteco posea una base clínica y pueda utilizar con mayor seguridad y confianza, cualquiera de estos cuatro anestésicos locales disponibles actualmente en el mercado guatemalteco.     

2.-   Efectuar una investigación de la solución anestésica Rapicaína 2% con epinefrina 1:1000,000 ( Unipharm ), para determinar la causa de complicaciones locales (dolor y ardor) durante su administración.

3.-     Realizar un estudio similar, con una muestra mayor, con el objeto de validar los resultados obtenidos en éste.

VII.   REFERENCIA BIBLIOGRÁFICA

1.- Roberts, Sowray. “ANALGESIA LOCAL EN ODONTOLOGÍA”, Salvat  editores,  Madrid,  España 1976. pp. 3-4, 16-19, 21-24, 35 -36, 164–65.  

2.-   Stanley, Malamed. “HANDBOOK OF LOCAL ANESTHESIA”, 4ta. Edición, 1997, Mosby Yearbook Inc., St. Louis, Missouri. pp. 7-18, 38-42, 54-60, 247-49.

3.- Gerald, Allen. “MANUAL DE ANESTESIA Y ANALGESIA DENTALES”, Grupo Noriega Editores, 1992 , México. pp. 120-23.

4.-   Leonard M. Monheim. “ANESTESIA DENTAL Y CONTROL DEL DOLOR EN LA PRÁCTICA DENTAL”,  Editorial Mundi, 1972, Argentina. pp. 81,  146-51, 162-64, 187-89, 199-204.

5.-   Harry, Archer. “A MANUAL OF DENTAL ANESTHESIA”, Saunders Company, 1955, U.S.A. pp. 35-37.

6.-   Miranda, K.S. Wong. Jacobsen. “REASONS OF LOCAL ANESTHESIA FAILURES”,  JADA, Vol. 123, January 1992.

7.-   Robert Berkow, M.D.  “El MANUAL MERCK”, Octava edición española Ediciones Doyma,  España 1991,  pp. 479-481.

8.-   Nation  RL, Triggs EJ: LIDOCAINE KINETICS IN CARDIAC PATIENTS AND AGED SUBJECTS , Br J  Clin Pharmacol No. 4: 439-448, 1997.

9.-   Adriani J: THE CLINICAL PHARMACOLOGY OF LOCAL  ANESTHETICS, Clin Pharmacol Ther No.1: 645-673. 1990.

10.-               Sterling, Mead.  “ANESTHESIA IN DENTAL SURGERY”. Second Edition,  Mosby Company, St Louis; U.S.A. 1951.190: 292-293

11.-               Block A, Covino BG.  EFFECT OF LOCAL ANESTHETIC AGENTS ON CARDIAC CONDUCTION AND CONTRACTILITY, Reg Anesth No. 6: 55 1982

12.-               American Heart Association: TEXTBOOK OF ADVANCED CARDIAC LIFE support, Dallas, 1997, The Association.

13.-               Myers RR,  Heckman HM: EFFECTS OF LOCAL ANESTHESIA ON NERVE BLOOD FLOW: STUDIES USING LIDOCAINE WITH AND WITHOUT EPINEPHRINE,  Anesthesiology No. 71: 757-762. 1993.

14.-               Tolas AG, Pflug AE, Halter JB: ARTERIAL PLASMA EPINEPHRINE CONCENTRATIONS AND HEMODINAMIC RESPONSES AFTER DENTAL INJECTION OF LOCAL ANESTHETICS WITH  EPINEPHRINE. Dental Association.  No.104: 41-43. 1998

15.-               Yagiela JA: EPINEPHRINE AND THE COMPROMISED HEART. Orofac Pain Manage No.5: 1-8. 1991

16.-               Kaneko Y, Ichinoche T, Sakurai M: RELATIONSHIP BETWEEN CHANGES IN THE CIRCULATION DUE TO EPINEPHRINE ORAL INJECTION AND ITS PLASMA CONCENTRATION. Anesth Prog. No. 36: 188-190. 1989

17.-               Jastak JT, Yagiela JA, Donaldson D: COMPLICATIONS AND SIDE EFFECTS.  Local Anesthesia of the oral cavity, Philadelphia, 1995. WB Saunders.

18.-               Jastak JT, Yagiela JA: VASOCONSTRICTORS AND LOCAL ANESTHESIA; a review and rationale for use, J Am Dent Assoc 107: 623-627, 1983.

VIII.   ANEXOS

A.   FICHA DE DATOS

ESTUDIO COMPARATIVO DE CUATRO ANESTESICOS LOCALES DISPONIBLES ACTUALMENTE EN EL MERCADO GUATEMALTECO

Nombre:______________________ Edad_____   Sexo________Caso No.____

PRIMERA CITA

Anestésico, Clave:______

Presión arterial:

Antes del Anestésico________                           5 min después del Anestésico______

15 min después del anestésico________             Al finalizar Tx_______

Pulso arterial:

Antes del Anestésico________                           5 min después del Anestésico______

15 min después del anestésico________             Al finalizar Tx_______

Primeros síntomas de anestesia:  ______________

                                                         Horas-minutos

Anestesia desaparecida  a: ______________

                                              Horas-minutos

Dolor, molestia o ardor al inyectar:  sí___       no____

Irritación o dolor post-inyección:  sí ___   no___

Otros: __________________________________

SEGUNDA CITA

Anestésico, Clave:______

Presión arterial:

Antes del Anestésico________                           5 min después del Anestésico______

15 min después del anestésico________             Al finalizar Tx_______

Pulso arterial:

Antes del Anestésico________                           5 min después del Anestésico______

15 min después del anestésico________             Al finalizar Tx_______

Primeros síntomas de anestesia:  ______________

                                                         Horas-minutos

Anestesia desaparecida  a: ______________

                                              Horas-minutos

Dolor, molestia o ardor al inyectar:  sí___       no____

Irritación o dolor post-inyección:  sí ___  no___

Otros: _________________________________

TERCERA CITA

Anestésico, Clave:______

Presión arterial:

Antes del Anestésico________                           5 min después del Anestésico______

15 min después del anestésico________             Al finalizar Tx_______

Pulso arterial:

Antes del Anestésico________                           5 min después del Anestésico______

15 min después del anestésico________             Al finalizar Tx_______

Primeros síntomas de anestesia:  ______________

                                                         Horas-minutos

Anestesia desaparecida  a: ______________

                                              Horas-minutos

Dolor, molestia o ardor al inyectar:  sí___       no____

Irritación o dolor post-inyección:  sí ___  no___

Otros: __________________________________